Вам предстоит впервые в жизни всесторонне обследовать больного, провести диагностический поиск и поставить развернутый клинический диагноз. Кроме того, вам необходимо обосновать поставленный диагноз и назначить необходимое лечение, а также определить прогноз. Все это должно быть описано в истории болезни, развернутый (полный) вариант которой вы также напишете впервые.
До того, как вы начнете работать с больным и писать историю болезни, позвольте напомнить вам ряд общих положений, которые сделают вашу работу более осмысленной и целенаправленной.
Прежде всего вы должны знать, что правильное распознавание болезни - диагностика - основывается на ряде фактов, которыми располагает врач. Эти факты объясняют отклонения от нормального строения и функции органов и систем, которые появляются в организме человека в результате заболевания (которое вы и должны распознать).
Информацию о всех этих изменениях можно получить из трех источников.
• Беседа с больным (иначе говоря, «интервью» с больным). Во время беседы с больным выясняются жалобы, наследственность, анамнез жизни, анамнез болезни (это составляет I этап диагностического поиска).
• Непосредственное исследование больного: осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация (II этап диагностического поиска).
•Лабораторно-инструментальное исследование, включающее так называемые рутинные методы (исследования, проводимые всем больным без исключения, например, общий анализ крови и мочи), и исследования, проводимые по специальным показаниям, исходя из особенностей клинической картины у конкретного больного (например, бронхография, компьютерная томография (КТ) и др.). Лабораторно-инструментальное исследование составляет III этап диагностического поиска.