Поиск
Озвучить текст Озвучить книгу
Изменить режим чтения
Изменить размер шрифта
Оглавление
Для озвучивания и цитирования книги перейдите в режим постраничного просмотра.

Глава 4. Кишечная непроходимость

КН представляет обширную группу заболеваний, связанных с полным или частичным нарушением пассажа пищевых масс по ЖКТ и встречаемых во всех возрастных периодах. В нашей клинике КН встречается у 0,6-1,5% всех больных ургентного хирургического профиля. Среди причин КН различают две большие группы - динамическую (функциональную) и механическую. Классификация КН представлена в табл. 4.1. По уровню препятствия выделяют высокую и низкую формы КН, границей между ними служит уровень связки Трейтца.

Таблица 4.1. Характеристика кишечной непроходимости в зависимости от вида, механизмов развития, нозологических форм, патогенеза и клинических проявлений

Виды кишечной непроходимости

Механизм развития

Заболевания

Особенности патогенеза

Особенности клинических проявлений

Динамическая

Паретиче ская

Спаечно-паретическая

КН после хирургических

вмешательств.

Паретическая КН

у пациентов в тяжелом

состоянии

Динамическая, или функциональная, КН является общей неспецифической реакцией ЖКТ на влияние различных патологических процессов в организме

Перечисленные состояния могут вызывать глубокое угнетение моторики ЖКТ и, следовательно, - прекращение пассажа

Продолжение табл. 4.1

Виды кишечной непроходимости

Механизм развития

Заболевания

Особенности патогенеза

Особенности клинических проявлений

(после обширных нейрохирургических, кардиохирургических вмешательств, у пациентов на фоне тяжелого общего состояния - сепсис, полиорганная недостаточность и др.)

и проявляется в виде пареза всех отделов кишечной трубки (паралитическая КН). Данный вид КН может развиваться на фоне любого тяжелого состояния или заболевания (сепсис, пневмония, тяжелые ожоги и травмы), в послеоперационном периоде, при травмах брюшной полости, длительном приеме ряда медикаментозных препаратов (антигистаминные, опиаты и наркотические анальгетики, антидепрессанты и др.)

кишечного содержимого. Функциональная КН характеризуется тяжелыми нарушениями обменных процессов, нарушением всасывания макронутриентов, гипо-волемией, нарушением кислотно-основного состояния крови, усилением роста условно-патогенной микрофлоры кишечника и явлениями эндотоксикоза

Спастиче ская

Продолжение табл. 4.1

Виды кишечной непроходимости

Механизм развития

Заболевания

Особенности патогенеза

Особенности клинических проявлений

Механическая

• Безоары ЖКТ.

• Обтурация каловыми камнями.

• Болезнь Γиршпрунга.

• Стеноз тонкой

или толстой кишки.

• Внутрипросветные опухолевидные образования - полипы, опухоли кишечника.

• Сдавление петель кишечника извне (опухоли, кисты брюшной полости и забрюшинного пространства, выраженные явления гепа-тоспленомегалии)

Обтурационная КН развивается в результате перекрытия просвета ЖКТ изнутри или снаружи с нарушением пассажа содержимого. Брыжейка, кровоснабжающая стенку кишки, при этом остается интактной. Причинами обтурации кишечника у детей являются врожденные и приобретенные (следствие перенесенного язвенно-некротического энтероколита, стенозы анастомозов и др.) стенозы кишечника, опухоли и опухолевидные образования

Клинические проявления развиваются относительно медленно и зависят от полноты закупорки просвета. В клинической картине преобладают рвота застойным содержимым и вздутие живота. Стул становится скудным, а затем и вовсе прекращается по мере декомпенсации. Рвота приобретает каловый характер. Учитывая, что случаи острой закупорки просвета ЖКТ у детей крайне редки, клинические проявления

Продолжение табл. 4.1

Виды кишечной непроходимости

Механизм развития

Заболевания

Особенности патогенеза

Особенности клинических проявлений

Обтурацион-ная

стенки кишки и органов брюшной полости, сдавливающих просвет кишки снаружи, безоары, а также воспалительные инфильтраты (аппендикулярные, тазовые и др.). Закрытие просвета кишечника ведет к нарастанию внутрикишечного давления, стазу кишечного содержимого, это вызывает нарушения локальной микроциркуляции, усиливаются процессы распада и брожения, развиваются интоксикация и водно-электролитные нарушения

развиваются на фоне увеличения размеров опухоли, декомпенсации стеноза по мере роста кишки и т. д. и нарастают постепенно, иногда в течение нескольких недель или даже месяцев. В клинической картине обращают на себя внимание истощение ребенка и эксикоз. При низкой форме обту-рационной КН заметны большой вздутый живот, развитая венозная сеть передней брюшной стенки

Продолжение табл. 4.1

Виды кишечной непроходимости

Механизм развития

Заболевания

Особенности патогенеза

Особенности клинических проявлений

Странгуля-ционная

• Синдром Ледда.

• Изолированный заворот кишечника.

• Ущемленная паховая или иная наружная или внутренняя грыжа (в том числе диафрагмальные, бедренные, пупочные)

Странгуляционная КН характеризуется сдавлени-ем брыжейки кишечника и, как следствие, быстрым развитием расстройств кровообращения и иннервации. Типичными примерами странгуляционной КН в детском возрасте являются заворот кишечника и ущемление кишки в грыже

Нарушение питания и иннервации приводит к развитию шока, деструкции и к некрозу стенки кишки, перитониту. Клинические проявления развиваются бурно, характеризуются выраженным болевым синдромом, рвота носит рефлекторный характер и на начальных этапах заболевания повторяется не часто. Характерной особенностью является также кровянистая окраска каловых масс

Окончание табл. 4.1

Виды кишечной непроходимости

Механизм развития

Заболевания

Особенности патогенеза

Особенности клинических проявлений

или выделение крови со слизью вследствие пропотевания форменных элементов крови на фоне выраженного венозного стаза

Смешанная

• Инвагинация.

• Спаечная КН

Смешанная КН сочетает в себе компоненты стран-гуляционной и обтураци-онной разновидности КН. Примерами смешанной формы КН являются инвагинация кишечника и спаечная КН

Клиническая картина КН складывается из характерного симптомоком-плекса: рвоты, метеоризма, отсутствия стула. Выраженность данных симптомов зависит от уровня и характера КН

Этиология КН крайне многообразна и во многом определяется двумя факторами: возрастом и наличием в анамнезе перенесенных хирургических вмешательств.

Возрастная структура причин КН у детей представлена в табл. 4.2.

Таблица 4.2. Наиболее частые причины кишечной непроходимости у детей

Период новорожденности (0-28 сут)

• Стеноз и атрезия кишечника.

• Мекониальный илеус.

• Мальротация и синдром Ледда.

• Болезнь Гиршпрунга.

• Аноректальные пороки развития

Грудной возраст (29 сут - 1 год)

• Инвагинация кишечника.

• Патология желточного протока (включая дивертикул Меккеля).

• Спаечная КН.

• Болезнь Гиршпрунга

Ранний возраст (1-3 года)

• Спаечная КН.

• Инвагинация кишечника.

• Патология ротации кишечника.

• Патология желточного протока (включая дивертикул Меккеля)

Дошкольный возраст (3-7 лет)

• Спаечная КН.

• КН на фоне опухолей.

• КН на фоне осложненных форм аппендицита.

• Инвагинация кишечника

Окончание табл. 4.2

Школьный возраст (7-15 лет)

• Спаечная КН.

• Патология ротации кишечника.

• Непроходимость на фоне опухолей ЖКТ.

• Артериомезентериальная компрессия двенадцатиперстной кишки

КН является одним из наиболее тяжелых хирургических заболеваний брюшной полости у детей, что обусловлено:

• трудностями и ошибками диагностики;

• быстротой развития декомпенсированных электролитных, гемодинамических и местных некротических процессов;

• относительно высоким процентом летальности.

Патогенез КН определяется локализацией и характером препятствия (табл. 4.3). Таблица 4.3. Патогенез кишечной непроходимости

Уровень кишечной непроходимости

Особенности патогенеза

Высокая КН

При высокой КН большую роль в механизме развития патологических нарушений играет обильная многократная рвота, приводящая к быстрому развитию обезвоживания, потере электролитов, нарушению кислотно-основного состояния

Окончание табл. 4.3

Уровень кишечной непроходимости

Особенности патогенеза

Низкая КН

При низкой КН решающую роль играет развитие эндотоксикоза. При любом виде КН пусковым моментом в развитии системных нарушений играет стаз кишечного содержимого и растяжение стенки кишки (больше выражено при обтурации), а также расстройство кровообращения в брыжейке и мощная стимуляция нейрорегуляторных систем ЖКТ (более выражено при странгуляции). Снижения артериального кровообращения и стаз венозной крови приводят к нарушению питания кишечной стенки, микротромбозам, а в исходе - к деструкции и некрозу кишки и развитию перитонита. Нарушение секреторно-резорбтивной функции кишечника приводит к депонированию жидкости в просвете (так называемое третье пространство), росту кишечной флоры, развитию токсемии продуктами жизнедеятельности бактерий и брожения содержимого кишечника. При поздней диагностике названные выше изменения приводят к развитию перитонита, эндотоксического шока и полиорганной недостаточности

При решении вопроса о постановке диагноза КН у ребенка необходимо четко определить ее характер (полная или частичная, функциональная или механическая, высокая или низкая).

Основные характеристики клинической картины при различных формах КН представлены в табл. 4.4.

Для продолжения работы требуется Registration
На предыдущую страницу

Предыдущая страница

Следующая страница

На следующую страницу
Глава 4. Кишечная непроходимость
На предыдущую главу Предыдущая глава
оглавление
Следующая глава