Поиск
Озвучить текст Озвучить книгу
Изменить режим чтения
Изменить размер шрифта
Оглавление
Для озвучивания и цитирования книги перейдите в режим постраничного просмотра.

Глава 5. Основы доказательной медицины и рациональной фармакотерапии

5.1. Основы доказательной медицины

Доказательная медицина — это добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для выбора лечения конкретного больного. Основоположником доказательной медицины является шотландский врач-эпидемиолог профессор Арчи Кокрейн (Archibald Leman Cochrane), а в 1992 г. возникла международная некоммерческая организации «Кокрейновское сотрудничество» (Cochrane Collaboration), цель которой — помощь в принятии основанных на достоверной информации клинических решений путем разработки высококачественных систематических обзоров о пользе и риске медицинских вмешательств.

Развитие информационных технологий и открытие практически безграничного информационного доступа дало виток в эволюции развития доказательной медицины, обеспечив переход от медицины, основанной на частном мнении и впечатлении специалиста, к доказательной медицине. Однако такой подход не отрицает индивидуальный клинический опыт, а предполагает сочетание его с наилучшими на данный момент достижениями медицинской науки, критически оценивая их.

В настоящее время доказательная медицина строится на двух ключевых элементах. Первый элемент — научно обоснованные рекомендации (evidence-based guidelines, EBG), представляющие собой систематически разрабатываемые на организационном или институциональном уровне рекомендации, которые помогают специалисту системы здравоохранения и пациенту принимать решения о надлежащем медицинском обслуживании в конкретных клинических обстоятельствах. Второй элемент основан на доказательствах, индивидуальном принятии решений (evidence-based individual decision making, EBID), причем касается не только врачей, которые непосредственно лечат больного, но и в той или иной мере медицинских сестер, провизоров и фармацевтов, организаторов общественного здравоохранения.

Работник системы здравоохранения всегда должен:

  • основывать свое мнение на фактических данных, понимать обстоятельства пациента;
  • определять свои пробелы в знаниях и формулировать вопросы для заполнения этих пробелов;
  • проводить эффективный поиск литературы;
  • критически оценивать полученные в ходе исследований доказательства и применять их при оказании помощи пациенту.

Практика доказательной медицины включает клиническую экспертизу, опыт в поиске, интерпретацию и применение результатов научных исследований, а также информирование пациентов о рисках и преимуществах различных вариантов лечения с учетом быстро накапливающегося объема медицинских знаний. С учетом этого адекватная оценка качества и доказательности клинических исследований является важнейшим механизмом, позволяющим работнику системы здравоохранения ориентироваться в огромном количестве публикуемых медицинских данных.

Основу доказательной медицины составляют клинические исследования, которые служат материалом для создания систематизированных обзоров, метаанализов и разработки на их основе клинических рекомендаций. Однако если обобщенные результаты исследований отсутствуют, то решения о выборе способа лечения все равно необходимо принимать, невзирая на достигнутый уровень знаний. В этом случае собранные и должным образом проанализированные данные могут помочь в принятии клинических решений.

О достоверности и информативности результатов, полученных в ходе клинических исследований, можно судить по использованию в них принятых в доказательной медицине международных стандартов качественной клинической практики (good clinical practice, GCP), в которых содержится ряд требований к методическому уровню и ходу клинических испытаний. Абсолютно необходима информация, раскрывающая использование методик контроля погрешностей:

  • об отборе испытуемых с определенным клиническим фенотипом (критерии включения/невключения в исследование);
  • о наличии контрольной группы;
  • об использовании рандомизации (распределение испытуемых в группы методом случайной выборки);
  • об ослеплении исследования;
  • о структуре исследования;
  • об основных показателях, по которым будет оцениваться эффективность и/или безопасность вмешательства.

Дизайны различных видов медицинских исследований, а также их преимущества и недостатки представлены на рис. 5.1 и в табл. 5.1.

Рис. 5.1. Дизайны медицинских исследований (Наркевич А.Н., Виноградов К.А., 2019)

Таблица 5.1. Преимущества и недостатки различных видов медицинских исследований

Вид исследования Описание Достоинства Недостатки
Описательные исследования Описание случая Описание одного случая какого-либо заболевания или состояния (как правило, редкого) Простой дизайн, низкая стоимость проведения Нельзя использовать для проверки гипотезы
Описание случаев Описание нескольких случаев какого-либо заболевания или состояния (как правило, редких) Простой способ оценить частоту изучаемого явления Нет контрольной группы, нельзя использовать для проверки гипотезы
Клини­ческие исследования Эксперимен­тальное Рандомизи­рованные Рандомизи­рованные плацебо-контроли­руемые «Золотой стандарт» клинических исследований. Помимо рандомизации обязательно включают контрольную группу (как правило, получающую плацебо) и ослепление Наиболее строгий дизайн, возможность контролировать влияние различных факторов на исход, наивысший уровень доказательности Наиболее дорогие и сложные, искусственно подобранные условия проведения
Неконтро­лируемые Отличается от рандомизированных плацебо-контролируемых исследований тем, что не выделяется контрольная группа и не применяется ослепление Собранные и должным образом проанализированные данные могут помочь в принятии клинических решений, невзирая на имеющийся уровень знаний Уровень доказательности исследования существенно ниже, чем у рандомизированных плацебо-контролируемых исследований
Нерандо­мизированные В исследование набирают две максимально одинаковые группы пациентов, получающие разные виды лечения. Результаты сравнивают между группами Достаточно простой дизайн Существенно уступает по уровню доказательности рандомизированным экспериментальным клиническим исследованиям (высокие риски систематических или случайных ошибок)

Для продолжения работы требуется Registration
На предыдущую страницу

Предыдущая страница

Следующая страница

На следующую страницу
Глава 5. Основы доказательной медицины и рациональной фармакотерапии
На предыдущую главу Предыдущая глава
оглавление
Следующая глава На следующую главу

Table of contents

Данный блок поддерживает скрол*