Пневмонии — группа острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.
Наиболее важный с практической точки зрения принцип классификации пневмоний предусматривает их подразделение на внебольничную и внутрибольничную (госпитальную), или нозокомиальную, что связано с условиями их возникновения, в том числе высоким риском инфицирования полирезистентными возбудителями при нозокомиальной пневмонии. Пневмонии, связанные с оказанием медицинской помощи (пребывание в учреждениях длительного ухода, госпитализации и внутривенные инфузии в анамнезе и др.), рассматривают как внутрибольничные пневмонии.
Внебольничной считают пневмонию, развившуюся вне стационара либо диагностированную в первые 48 ч с момента госпитализации. Нозокомиальная пневмония развивается через 48 ч и более с момента госпитализации в стационар. В связи с особенностями этиологии отдельно выделяют пневмонии у лиц с выраженными нарушениями иммунитета (ВИЧ-инфекция, иммуносупрессивная терапия) и аспирационные пневмонии, связанные с попаданием содержимого желудка в дыхательные пути.
Внебольничная пневмония остается одним из самых распространенных заболеваний, на долю которого приходится до 10% всех госпитализаций, а в РФ ежегодно внебольничную пневмонию переносят около 1,5 млн человек взрослого населения.
Этиология и патогенез
Несмотря на большой перечень потенциальных возбудителей внебольничной пневмонии (бактерии, вирусы, грибы, простейшие), ее главный возбудитель независимо от тяжести течения — S. pneumoniae (до 50% всех случаев). Значительное число внебольничной пневмонии, особенно нетяжелого течения, у лиц молодого возраста связано с внутриклеточными патогенами M. pneumoniae и C. pneumoniae, доля которых в структуре заболевания достигает 30%. H. infiuenzae и M. catarrhalis чаще вызывают внебольничную пневмонию при сопутствующей ХОБЛ, а Ѕ. aureus чаще ассоциируется с развитием внебольничной пневмонии у лиц пожилого возраста. Частота пневмоний, вызванных L. pneumophila, остается невысокой, но данный возбудитель имеет большое значение, так как в 12–15% случаев обусловливает тяжелое течение заболевания.
При хронических сопутствующих заболеваниях (сахарный диабет, алкоголизм, ХСН, хронические заболевания печени) существенно возрастает этиологическая роль грамотрицательных микроорганизмов — представителей семейства Enterobacteriaceae (K. pneumoniae и Е. coli). Патология легких с изменением их анатомической структуры (например, бронхоэктазы), а также длительные курсы терапии глюкокортикоидами или АБП предрасполагают к развитию внебольничной пневмонии, вызванной P. aeruginosa.
Помимо бактериальных возбудителей внебольничную пневмонию могут вызывать респираторные вирусы, наиболее часто — вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы и респираторно-синцитиальный вирус. В ряде случаев этиологическая роль принадлежит ассоциациям микроорганизмов. Так, на территории Северо-Западного региона РФ часто выявляют ассоциации аденовирусов и M. pneumoniae и аденовирусов и S. pneumoniae.
При доказанной или предполагаемой аспирации (на фоне нарушений сознания, неврологических заболеваний и судорожных состояний, нарушений глотания, алкоголизме) возрастает вероятность инфицирования облигатными анаэробами, такими как Prevotella melaninogenica, Porphyromonas spp., Fusobacterium nucleatum и бактерий рода Bacteroides. Примерно в 40% случаев аспирационные пневмонии вызваны ассоциацией анаэробной и аэробной флоры (например, Ѕtaphylococcus aureus).
В этиологии пневмоний у лиц с иммунодепрессивными состояниями значительную роль играют условно-патогенная микрофлора, а также патогенные грибы, в частности Pneumocystis jirovecii.
Примерно в 50% случаев этиологический фактор внебольничной пневмонии выявить не удается.
Возбудителями нозокомиальной пневмонии обычно выступают аэробные грамотрицательные микроорганизмы, такие как P. aeruginosa, E. coli, K. pneumoniae и Acinetobacter spp. Достаточно часто при нозокомиальной пневмонии выделяют грамположительные бактерии, включая MRSA.
Нозокомиальная пневмония обычно развивается при нахождении в отделении реанимации и интенсивной терапии и ассоциирована с длительной ИВЛ. Говоря об этиологии нозокомиальной пневмонии, следует учитывать разделение ее на раннюю (развившуюся в течение первых 4 дней с момента госпитализации) и позднюю (не ранее 5-го дня госпитализации). Это обусловлено тем, что именно поздняя нозокомиальная пневмония характеризуется высоким риском инфицирования полирезистентными возбудителями и имеет более неблагоприятный прогноз. Спектр возбудителей нозокомиальной пневмонии варьирует в зависимости от стационара (эпидемиологическая обстановка, наличие хирургии, гематоонкологии и т.д.), особенностей пациентов (с иммунодефицитом, гнойные или нет и т.д.) и типа отделения реанимации и интенсивной терапии, что говорит о необходимости постоянного эпидемиологического надзора за этиологией и антибиотикорезистентностью в каждом конкретном лечебном учреждении.
Развитие инфекционного процесса при внебольничной пневмонии связано как с массивностью дозы микроорганизмов и их повышенной вирулентностью, так и со снижением эффективности защитных свойств макроорганизма (рис. 18.1). К последним относятся механические факторы: аэродинамическая фильтрация воздуха, разветвление бронхов, функционирование механизмов очищения слизистых оболочек дыхательных путей (колебательные движения ресничек мерцательного эпителия, кашель и чиханье), а также механизмы врожденного и приобретенного иммунитета, нарушающиеся при ОРВИ.
&hide_Cookie=yes)
Рис. 18.1. Патогенез пневмонии. ВИЧ — вирус иммунодефицита человека; ↓ — уменьшение