Глава 22. Лекарственные средства для лечения СТАБИЛЬНОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА — Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению

Ишемическая болезнь сердца (коронарная болезнь сердца) — заболевание сердечной мышцы, обусловленное нарушением равновесия между потребностью миокарда в кислороде и ограниченными возможностями его доставки системой кровоснабжения. Основной причиной развития ишемической болезни сердца является атеросклероз коронарных артерий, который выявляют у 80–97% больных.

К факторам риска развития ишемической болезни сердца относят:

• гиперхолестеринемию и другие дислипидемии;
• АГ;
• сахарный диабет;
• курение;
• ожирение, особенно абдоминальное;
• гиподинамию;
• наследственность, пожилой возраст, мужской пол (немодифицируемые факторы);
• гипергомоцистеинемию, гиперфибриногенемию и другие (дополнительные) факторы.

К ухудшению кровоснабжения миокарда у больных ишемической болезнью сердца приводят:

1) стеноз коронарных артерий вплоть до полной окклюзии (сужение просвета атероматозными бляшками, обструкция тромбом или эмболом, субинтимальное кровоизлияние);

2) спазм крупных коронарных артерий (как атеросклеротически измененных, так и внешне интактных);

3) микроваскулярная дисфункция (коронарный синдром).

Тяжесть проявлений и осложнений ишемической болезни сердца определяется не только состоянием просвета коронарных артерий, но и такими факторами, как:

• развитие сети коллатерального кровообращения в миокарде;
• «стабильность» атеросклеротических бляшек (риск разрыва или кровоизлияния);
• уровень активации системного гемостаза (повышение свертывающей активности крови, усиление агрегации тромбоцитов, снижение синтеза простациклина).

Клинически выделяют две формы ишемической болезни сердца: стабильная ИБС и ОКС (рис. 22.1).

Рис. 22.1. Основные клинические варианты ишемической болезни сердца

При стабильной ИБС ишемия может носить транзиторный характер в результате кратковременного повышения потребности миокарда в кислороде (стенокардия напряжения), локального вазоспазма (вариантная стенокардия Принцметала) или присутствовать постоянно при тяжелом стенозирующем поражении коронарных артерий (стенокардия покоя, ишемическая кардиомиопатия).

При ОКС ишемия приобретает острое течение из-за дестабилизации атеросклеротической бляшки в коронарной артерии и развивающегося в результате тромбоза сосуда (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда).

К наиболее опасным последствиям ишемической болезни сердца относятся нарушения ритма и проводимости, локальной и глобальной сократимости ишемизированного миокарда и очаговый некроз сердечной мышцы — инфаркт миокарда. Эти нарушения могут приводить к внезапной смерти (из-за желудочковых аритмий), острой и/или хронической сердечной недостаточности.

Этиология и патогенез

Главная причина развития ИБС — атеросклероз коронарных сосудов, при котором развиваются гипертрофия мышечного типа и субинтимальный фиброз с гиалиновой дегенерацией (рис. 22.2). К факторам риска развития атеросклероза относятся дислипопротеинемия, АГ, курение, сахарный диабет, ожирение, принадлежность к мужскому полу, случаи раннего атеросклероза в семейном анамнезе.

Рис. 22.2. Патогенез ишемической болезни сердца: ЛПВП — липопротеины высокой плотности; ЛПНП — липопротеины низкой плотности; ↑ — увеличение; ↓ — уменьшение

У больных атеросклерозом в крови увеличено содержание липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), которые обладают выраженным проатерогенным эффектом и, проникая в артериальную стенку, накапливаются как в гладкомышечных клетках, так и в макрофагах. По мере внедрения в сосудистую стенку ЛПНП окисляются под воздействием эндотелиальных факторов и высокоактивных форм и соединений кислорода. Окисленные ЛПНП становятся более атерогенными и стимулируют хемотаксис макрофагов, фактически способствуя их превращению в «пенистые клетки». Одновременно окисленные ЛПНП оказывают цитотоксическое действие на эндотелиоциты, способствуя гибели этих клеток в зоне формирующейся атероматозной бляшки, и усиливают гиперплазию гладкомышечных клеток. Рост бляшки приводит к ограничению тока крови по сосудам и формированию хронической гипоксии кардиомиоцитов. Когда кровоток снижается на 50–70%, развивается транзиторная ишемия кардиомиоцитов и возникают ее клинические проявления в виде приступов стенокардии (ощущение чувства дискомфорта или боли за грудиной).

По мере роста фиброзных бляшек увеличивается риск гибели эндотелио­цитов с обнажением субэндотелиальных структур. В районе повреждения немедленно запускается процесс тромбообразования через адгезию и агрегацию тромбоцитов с активацией свертывания по внутреннему пути. Это приводит к быстрому ограничению коронарного кровотока с развитием острой ишемии миокарда.

Таким образом, заболевание часто имеет длительное стабильное течение, но в любой момент может стать нестабильным из-за острого атеротромботического события, вызванного разрывом бляшки или ее эрозией.

Одно из наиболее частых проявлений ишемии миокарда — это боль в груди — стенокардия. Вероятность развития стенокардии значительно возрастает у мужчин старше 55 лет и у женщин старше 65 лет, но нередко встречается и у более молодых пациентов с факторами риска (наследственность, курение, сахарный диабет, абдоминальное ожирение). По степени выраженности клинических проявлений выделяют четыре функциональных класса (ФК) стенокардии (табл. 22.1).

Таблица 22.1. Характеристика функциональных классов стенокардии