Глава 34. Лекарственные средства для лечения урологических и гинекологических заболеваний — Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению

34.1. Урогенитальный кандидоз

Урогенитальный кандидоз — воспалительное заболевание мочеполового тракта, обусловленное грибами рода Candida. Заболевание включает кандидоз вульвы и влагалища, кандидозный уретрит, баланит, постит и не относится к инфекциям, передаваемым половым путем. В большинстве случаев урогенитальный кандидоз вызывается дрожжеподобными грибами Candida spp. — условно-­патогенными факультативными анаэробами, обладающими тропностью к тканям, богатым гликогеном (например, слизистым оболочкам). Наиболее часто выделяется Candida albicans, а представителей Candida non-albicans (чаще C. glabrata, C. tropicalis, C. krusei и др.) выявляют, как правило, на фоне сахарного диабета, выраженного снижения иммунитета, в том числе при ВИЧ-инфекции или при рецидивирующем течении заболевания.

Кандидозный вульвовагинит (вульвовагинальный кандидоз) — одна из наиболее частых форм урогенитального кандидоза и встречается у женщин всех возрастов. В течение жизни у 75% женщин бывает хотя бы один эпизод вульвовагинального кандидоза, а у 10–20% из них заболевание приобретает рецидивирующий характер.

Этиология и патогенез

В развитии вульвовагинального кандидоза большое значение имеют факторы риска, которые условно можно разделить на провоцирующие, например прием фармакологических препаратов, и преморбидные заболевания, например сахарный диабет (рис. 34.1). При воздействии этих факторов нарушается местный иммунитет влагалища, что способствует росту грибковой флоры. Грибы Candida spp. выделяют в окружающую среду несколько ферментов, включающих протеиназы, фосфолипазу и др. Протеиназа способствует адгезии к клеткам эпителия, инвазии и колонизации грибами слизистой оболочки. Фосфолипаза повреждает мембрану клеток, разрушает муцин слизистой оболочки и нарушает барьерную функцию слизистой оболочки. Эти ферменты способствуют не только проникновению грибов в эпителий слизистой оболочки, но и инактивируют секреторные антитела. Повреждение слизистой оболочки сопровождается развитием гиперемии и отечности вульвы и влагалища, появлением характерных «творожистых» выделений, усиливающихся перед менструацией, зуда, жжения, дискомфорта, болезненности во время полового акта. У женщин с нарушенным иммунитетом возможна гематогенная диссеминация грибов с развитием вторичных очагов инфекции.

Рис. 34.1. Патогенез урогенитального кандидоза. ↓ — уменьшение

К осложнениям вульвовагинального кандидоза относят воспалительные заболевания органов малого таза, у беременных — отягощение течения беременности, риск инфицирования плода. Кандидоз плода может привести к его внутриутробной гибели или преждевременным родам. В послеродовом периоде у женщин возможно развитие кандидозного эндометрита.

У мужчин урогенитальный кандидоз проявляется в виде кандидозного баланопостита, характеризуемого гиперемией и отечностью головки полового члена, «творожистым» налетом на головке полового члена, зудом, жжением, дискомфортом, реже — в виде кандидозного уретрита.

Выделяют неосложненный и осложненный вульвовагинальный кандидоз (рис. 34.2). Вопрос о причинах формирования осложненного вульвовагинального кандидоза окончательно не решен, так как рецидивирующие формы встречаются и у женщин без факторов риска.

Рис. 34.2. Классификация урогенитального кандидоза у женщин. ВВК — вульвовагинальный кандидоз

Лечение

До 20% женщин являются бессимптомными носителями грибов Can­dida spp., и если жалобы у них отсутствуют, то лечение можно не проводить. Женщины с субъективными и объективными симптомами заболевания должны быть пролечены.

Цели лечения — купировать клинические проявления вульвовагинального кандидоза и предотвратить развитие осложнений, связанных с беременностью, послеродовым периодом и выполнением инвазивных гинекологических процедур.

Первое место в лечении вульвовагинального кандидоза среди противогрибковых препаратов занимают азолы для местного и системного применения (табл. 34.1). Несмотря на то что эффективность однократного применения флуконазола (по 150 мг) и местного лечения топическими формами препаратов сопоставимы, лечение предпочтительнее начинать со средств для местного применения. В большинстве случаев полное купирование симптомов неосложненного вульвовагинального кандидоза происходит через 2–3 дня, а эрадикация возбудителя достигается через 4–7 дней.

Таблица 34.1. Схемы лечения неосложненного вульвовагинального кандидоза

В период беременности предпочтение отдают топическим формам (табл. 34.2). До 12 нед беременности и в период лактации назначают натамицин в суппозиториях.

Таблица 34.2. Лечение неосложненного кандидозного вульвовагинита у беременных и детей