Поиск
Озвучить текст Озвучить книгу
Изменить режим чтения
Изменить размер шрифта
Оглавление
Для озвучивания и цитирования книги перейдите в режим постраничного просмотра.

Глава 4. Отсроченные рентгенэндоваскулярные вмешательства при поздних осложнениях травматических повреждений

Н.В. Закарян, В.В. Бояринцев, А.А. Шелеско, Д.С. Белков

Сегодня на долю политравмы приходится примерно 5,8 млн смертей в год во всем мире [123, 124]. Несмотря на технологические и клинические достижения, пропущенные травматические повреждения органов и систем организма продолжают оказывать негативное влияние на современную травматологическую помощь [56, 73]. Ранняя оценка клинического состояния пациентов с политравмами имеет решающее значение в руководстве хирургическим и интенсивным лечением [37, 89, 98]. Своевременая и правильная клиническая оценка состояния пострадавшего помогает предотвратить развитие как ранних, так и поздних осложнений.

Консервативное лечение травмы получает все большее признание в течение последнего десятилетия. Этот подход был распространен на пациентов с тяжелой травмой без признаков острого кровотечения, ранее рассматривавшихся в качестве кандидатов на хирургическое вмешательство. Вследствие этого возросла частота отсрочено возникающих осложнений. Причины отсроченных осложнений многочисленны и включают в себя: аномальный или недостаточный процесс заживления; некротизацию тканей, вторичную инфекцию и недооценку тяжести травмы.

Определение пропущенного травматического повреждения и задержки в постановке диагноза несколько произвольны и варьируются в зависимости от подхода. Пропущенное травматическое повреждение возникает, когда травма не диагностируется своевременно, но обнаруживается после того, как она вызывает клинические симптомы или после выписки из больницы. У гемодинамически нестабильных пациентов выполнение спасательных вмешательств может иметь приоритет над вторичным обследованием. Существует лишь несколько опубликованных исследований, посвященных проблеме пропущенных травм в соответствии с первичными, вторичными и третичными обследованиями. До 10–12% травм могут оставаться незамеченными до момента амбулаторного наблюдения после выписки. Исследования показали, что даже третичное обследование (которое снижает частоту пропущенных травм) недостаточно для полного их устранения [11, 18, 56]. К факторам, наиболее часто встречающимся в случаях пропущенных травм, относятся — измененный уровень сознания, гемодинамическая или дыхательная нестабильность, отвлекающие и множественные травмы [18, 56]. Более 50% случаев не диагностированных травм потенциально предотвратимы и связаны с неполным начальным клиническим обследованием (неопытность врачебной бригады, срочность клинической ситуации и неадекватность исследований или неверная интерпретация их результатов) [18]. Следует отметить, что лишь относительно небольшое число пропущенных травм требует лечебных вмешательств, большинство из них лечатся консервативно. До 12% пропущенных травм клинически значимы, 50% из которых могут влиять на ухудшение исхода заболевания [18, 56].

За последние три десятилетия произошел серьезный сдвиг от оперативного к селективному малоинвазивному ведению травмированного пациента. Анализ более чем 8100 пациентов показал, что общая частота «ненужных» оперативных вмешательств составляет около 20% как при открытой, так и при закрытой травме живота [59, 107]. Отчасти из-за этого спектр ведения данных пациентов сместился в сторону неоперативного лечения. Транскатетерное лечение поздних осложнений абдоминальной травмы стало стандартом оказания медицинской помощи [11]. Однако целесообразность и безопасность данного подхода в условиях ограниченных ресурсов (ограничение доступности отделения интенсивной терапии и передовых методов визуализации/интервенционных методов) остается спорным вопросом. Минимизация инвазивных способов лечения и рост числа миниинвазивных интервенционных методов лечения напрямую зависит от наличия высокоточных неинвазивных методов лучевой визуализации.

Роль различных методов визуализации и миниинвазивных методов лечения в выявлении и коррекции посттравматических отсроченных осложнений не уступает таковым при экстренной коррекции посттравматических повреждений. КТ дает максимально достоверную информацию о наличии и количестве свободной жидкости в брюшине, тяжести повреждений полых органов, кровотечении в забрюшинное пространство, перфорации полых органов и крупных сосудов. КТ обладает способностью максимально точно определять источник кровоизлияния. Широкое применение современной компьютерной томографии позволяет точно оценивать и снижает риск нераспознанных травм полых органов [135]. Точность визуализации КТ играет решающую роль в выборе терапевтического метода и определении, следует ли врачу прибегать к оперативному или интервенционному лечению. Высокая частота успеха и клинические преимущества транскатетерной эмболизации, как основного терапевтического метода при внутри- и забрюшинном кровотечении [46], усиливается оценкой экономической эффективности данной медицинской помощи. Однако необходимо иметь в виду, что преимущества такого лечения могут быть устранены последующими отсроченными осложнениями.

Печень и желчные протоки

Вторичные осложнения травм печени и желчевыводящих путей могут доходить до 60% от всех поздних посттравматических осложнений органов брюшной полости и забрюшинного пространства [80]. Поскольку консервативное лечение закрытой травмы печени становится основным методом лечения, осложнения, ранее не встречавшиеся после выполнения операции, теперь чаще описываются авторами исследований и могут возникать через недели и месяцы после травмы [6]. Общая частота осложнений у пациентов, получающих неоперативное лечение, составляет 12–24% [93]. Отсроченные осложнения, затрагивающие печень и желчевыводящие пути, такие как разрыв желчных протоков, билома, желчный перитонит, образование внутрибрюшного абсцесса, отсроченное кровоизлияние, сосудистые мальформации, гемобилия и бильгемия, возникают в результате прямой травмы печени [6, 92]. При глубоких повреждениях печени чаще повреждаются кровеносные сосуды и желчные протоки.

Для продолжения работы требуется Registration
На предыдущую страницу

Предыдущая страница

Следующая страница

На следующую страницу
Глава 4. Отсроченные рентгенэндоваскулярные вмешательства при поздних осложнениях травматических повреждений
На предыдущую главу Предыдущая глава
оглавление
Следующая глава На следующую главу