Поиск
Озвучить текст Озвучить книгу
Изменить режим чтения
Изменить размер шрифта
Оглавление
Для озвучивания и цитирования книги перейдите в режим постраничного просмотра.

Глава 5. Лечение тазовой боли, обусловленной эндометриозом

Хирургическое лечение тазовой боли, ассоциированной с эндометриозом

Нет более обсуждаемого вопроса в проблеме ЭМ вообще и ассоциированной с ним боли в частности, чем хирургическое вмешательство. Считавшееся еще в конце ХХ в. практически единственным радикальным способом лечения, оно представляется в ХХI в. одним из контраверсионных направлений медицины ЭМ. На смену стремлению «удалить ВСЕ гетеротопии» пришло понимание невозможности во многих ситуациях сделать это, гарантируя, что вмешательство будет первым и последним, а главное реально ли прекращение/уменьшение ТБ?

Научные поиски расширили представления о патогенезе ЭМ и показали во многих ситуациях перспективность консервативного лечения, особенно при ЭМ-ассоциированной ТБ. Но окончательное решение проблемы ЭМ в целом и ТБ при нем ожидается в 10–20-летней перспективе, а решение в каждом конкретном случае требуется уже. Поэтому в книге мы представляем существующие в первой четверти ХХI в. методы лечения в их эволюционной перспективе для расширения возможностей каждого врача в пределах его компетенции принимать адекватное решение.

Список хирургических вмешательств обширен и включает как минимально инвазивные (предпочтительные), так и удаление или абляцию очагов ЭМ, дренирование/склерозирование/цистэктомию, пресакральную неврэктомию или абляцию маточно-крестцового нерва, удаление пораженных участков кишечника и гистерэктомию с или без овариэктомии. Цели хирургического лечения — остановить прогрессирование заболевания, восстановить нормальную анатомию и отсрочить рецидив. Хирургическое лечение рекомендуется при неудачной медикаментозной терапии, новообразованиях придатков, дисфункциях других тазовых органов, таких как непроходимость мочевого пузыря или кишечника, низкое качество жизни по ВАШ >7 и необходимость окончательного диагноза. Клиницистам следует избегать хирургического лечения женщин, у которых не была проведена всесторонняя оценка ХТБ, пациенток с многократными рецидивами боли и частыми операциями на органах малого таза, а также приближающихся к менопаузе. В табл. 5.1 перечислены факторы, которые могут помочь врачу решить, показана ли операция, согласно рекомендациям ACOG-2021.

Таблица 5.1. Обсуждаемые факторы, влияющие на решение о хирургическом лечении эндометриоза

Рекомендовано хирургическое лечение Хирургическое лечение не рекомендовано
Боль, резистентная к медикаментозной терапии Еще не полностью оценена ХТБ по другим причинам
Отказ от медикаментозной терапии или противопоказания к медикаментозной терапии; постменопаузный период жизни Нейрогенная ТБ
Заболевание, требующее морфологической диагностики для исключения злокачественности (например, опухоли яичников и другие новообразования малого таза с позиции онконастороженности) Женщины, перенесшие несколько операций на органах малого таза
Нарушение функции кишечника или мочевыводящих путей, связанных с ЭМ (например, окклюзия мочеточников/гидронефроз или стеноз/дисфункция кишечника)

Имеются данные о том, что лапароскопическое лечение ЭМ приводит к уменьшению ТБ. Терапевтическая лапароскопия, независимо от объема выполненной операции, превосходит диагностическую лапароскопию в уменьшении ХТБ. Этот вывод был подтвержден в Кокрановском обзоре на основании 10 рандомизированных контролируемых исследований, по сравнению с диагностической и терапевтической лапароскопией при ЭМ в 2014 г. Отношение шансов хирургического лечения ЭМ по сравнению с одной диагностической лапароскопией составило 7,72 с 95% доверительным интервалом, однако при хирургическом вмешательстве наблюдается заметный эффект плацебо. В другом Кокрановском обзоре лапароскопическое удаление уменьшило общую боль через 6 и 12 мес после операции по сравнению с диагностической лапароскопией, хотя этого преимущества не было через 3 мес после операции.

При сравнении лапароскопической абляции с удалением очагов в Кокрановском обзоре не выявлены различия между этими двумя группами через 12 мес в отношении общей боли, ТБ и диспареунии, однако следует отметить, что в анализ вошло только одно исследование (sic!). Пятилетнее наблюдение в рамках рандомизированного двойного слепого исследования показало, что послеоперационная оценка по ВАШ показала бо´льшее уменьшение симптомов при иссечении по сравнению с абляцией. Исследование этого же автора (2010) показало равенство результатов после иссечения и абляции при оценке обезболивающего эффекта, но эта работа подверглась критике за включение в группу иссечения более глубоко инфильтрирующего ЭМ. Авторы предположили, что это неравномерное распределение могло повлиять на результаты исследования, так как в ходе иссечения (после рандомизации) было обнаружено более глубокое проникновение эндометриоидной ткани, что, возможно, могло ошибочно снизить оценку эффективности абляции.

Точка зрения: «Семь раз отмерь, один отрежь» — эта пословица применительно к выбору лечебной тактики при ТБ, ассоциированной с ЭМ, сегодня приобретает особый смысл. А пациентка в информированном согласии должна подтвердить знание проблемы и отсутствие претензий в случае недостаточной, с ее точки зрения, эффективности операции, в том числе сохранения болевого синдрома. Юридическая ответственность врача в нашей стране не определена и, в отличие от стран с более жестким отношением к хирургическому компоненту оздоровления пациентов, еще не является сдерживающим фактором при выборе лечения. Но времена меняются, и несколько лет назад одному из соавторов довелось выступать экспертом в весьма необычном судебном процессе. Суть иска: пациентке 2,5 года назад проведено оперативное лечение по поводу распространенного ЭМ: гистерэктомия, освобождение правого мочеточника от окружающих гетеротопий (повреждение его стенки ликвидировано во время операции — без последствий), резекция передней стенки прямой кишки, пораженной эндометриоидным инфильтратом). Спустя 2 года пациентка, не до конца удовлетворенная результатом: ТБ стали меньше, но беспокоят «на погоду» — обратилась в медицинскую организацию (частная клиника) с претензией на некачественно оказанную помощь (!) и с требованием вернуть уплаченные за медицинские услуги деньги, а также возместить «моральный ущерб в связи с тем, что объем операции не был с ней согласован». Созданная врачебная комиссия с привлечением специалистов регионального и федерального уровней не усмотрела «некачественной медицинской помощи», о чем и сообщила пациентке. После этого пациентка обратилась в суд с иском о компенсации морального ущерба, несмотря на подписанное ею информированное согласие, в котором оговаривалось право хирурга выбрать объем оперативного вмешательства. Суд вначале не принял иск, но обращением в прокуратуру пациентка добилась своего: прокуратура мотивировала это тем, что информированное согласие «не исключает необходимости согласования объема операции». На рассмотрение суда адвокаты истицы подготовили 12 (!) вопросов, на которые отвечали врач и юрист медицинской организации, а также эксперт. Последний и попросил разрешения судьи ответить на первые 10 вопросов цитатой из Национального руководства «Гинекология» и, получив разрешение, зачитал текст: «Распространенный ЭМ — диагноз ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ». Поэтому в условиях эндотрахеального наркоза ни в одной клинике пациентку будить не будут! Судья сообщил, что удовлетворен, а прокурор снял 2 оставшихся вопроса. Пациентке в удовлетворении иска было отказано. Это яркий пример тех, казалось бы, немыслимых исков, которые даже в условиях хорошо выполненного хирургического вмешательства могут стать результатом жалоб и обращений в административные и правоохранительные органы.

Для продолжения работы требуется Registration
На предыдущую страницу

Предыдущая страница

Следующая страница

На следующую страницу
Глава 5. Лечение тазовой боли, обусловленной эндометриозом
На предыдущую главу Предыдущая глава
оглавление
Следующая глава На следующую главу