3.1. Депрессивное расстройство
Депрессия — распространенное психическое расстройство, третья по частоте причина нетрудоспособности населения (Egede L.E., 2007; Kessler R. et al., 2003).
В зрелом и пожилом возрасте повышается вероятность развития депрессии, коморбидной с неврологическими заболеваниями (Вознесенская Т.Г., 2006; Ehrt U. et al., 2006; Kanner A.M., 2012; Tarrants M. et al., 2011). Депрессия ухудшает течение данных заболеваний и значимо затрудняет их лечение (Вейн А.М. и др., 2007; Смулевич А.Б., 2000).
Часто на фоне хронической боли, вызванной неврологическим заболеванием, развивается депрессия, при этом хроническая боль и депрессия усугубляют течение друг друга, формируя порочный круг. В редких случаях депрессия вызывает дискомфортные физические ощущения и боль (психогенную головную боль, боль в спине, боль в лице и т.д.) при отсутствии органических причин боли.
Определение, терминология и эпидемиология
Депрессия, или депрессивное расстройство (от лат. depressio — подавление, угнетение) — психическое заболевание, при котором сниженное настроение, ангедония (утрата способности получать удовольствие) и другие симптомы (эмоциональные, когнитивные, соматические) продолжаются в течение 2 нед и более.
Депрессия — коморбидное расстройство для хронической боли.
В неврологической практике тревожные и депрессивные расстройства выявляются у 47%, а умеренная и тяжелая депрессия — у 27% пациентов; среди пациентов с хронической болью у 40–60% диагностируется депрессия (Carson A. et al., 2000).
Депрессивное расстройство распространено среди пациентов, страдающих головными болями: мигренью (59,9%), головной болью напряжения (67%) и сочетанием мигрени и головной боли напряжения (69,6%) (Beghi E. et al., 2010). При мигрени с аурой депрессия встречается достоверно чаще, чем при мигрени без ауры (Oedegaard K. et al., 2006). Предполагается, что развитие депрессии связано в большей степени с эмоциональным переживанием тяжелого приступа мигрени, а не с определенными патофизиологическими особенностями развития мигрени с аурой (Breslau N. et al., 2000; Oedegaard K. et al., 2006). Депрессия повышает риск возникновения новых случаев мигрени в 3,4 раза; риск возникновения новых случаев депрессии значительно выше (в 5,8 раза) у пациентов с уже существующей мигренью (Breslau N. et al., 2003; Табеева Г.Р., Яхно Н.Н., 2011).
У 30% пациентов с хронической болью в спине наблюдается депрессивное расстройство (Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н., 2010). Депрессия среди пациентов с фибромиалгией диагностируется в 56–86% случаев (Arnold L.M. et al., 2006). Среди пациентов с сахарным диабетом депрессией страдают 36,4%, при этом отмечается положительная корреляция между частотой выявления депрессии и диабетической невропатии, особенно болевой формы (Yoshida S. et al., 2009; Rekleiti M. et al., 2013).
Патофизиологическая взаимосвязь хронической боли и депрессии
Патофизиология сосуществования хронической боли и депрессии весьма дискутабельна. С одной стороны, депрессия — фактор риска для хронизации боли; возникновение депрессии у пациента с эпизодической мигренью или люмбоишалгией может приводить к развитию хронической мигрени либо хронической неспецифической боли в спине, соответственно. С другой стороны, хроническая боль — фактор риска развития депрессии. В данном случае депрессия будет выступать значимым, дополнительным фактором поддержания хронического течения боли.
Предлагается несколько теорий патофизиологической взаимосвязи хронической боли и депрессии (Surah A. et al., 2014).
В соответствии с теорией предшествования депрессия предшествует развитию хронической боли (Surah A. et al., 2014). Депрессия приводит к усиленному ощущению боли и снижению порога ее восприятия. Примерно у половины пациентов с депрессией отмечается болевой синдром, и нередко боль — первый симптом, с которым обращаются пациенты с депрессией.
Согласно теории последствия, депрессия развивается вследствие хронической боли (Surah A. et al., 2014; Von Korff M. et al., 1996). Имеющаяся хроническая боль снижает настроение, функциональную активность и впоследствии приводит к развитию депрессии. Данная последовательность событий особенно характерна для тех случаев, когда хроническая боль приводит к физической и эмоциональной утомляемости пациента, снижает профессиональную, социальную и бытовую активность. В дальнейшем развиваются социальная изоляция, сниженная самооценка и другие психологические симптомы, характерные для депрессии. Пациент привыкает к роли больного, нетрудоспособного человека с постоянной мучительной болью, что рассматривается как неадаптивная реакция на боль и отчасти как проявление депрессии.
Предполагают, что депрессия развивается у людей, которые имеют генетическую предрасположенность к ее возникновению (теория «рубца») (Surah A. et al., 2014). У таких пациентов могут выявляться легкие депрессивные эпизоды в анамнезе. Считают, что легкие эпизоды депрессии повышают вероятность развития выраженной депрессии в дальнейшем. Неблагоприятные события, которые обычно не провоцируют депрессию, приводят к развитию депрессии у лиц с генетической предрасположенностью. Постоянное и частое ощущение боли как стрессовый фактор способствует развитию депрессии у данной категории пациентов.
Когнитивно-поведенческая гипотеза по своей сути напоминает теорию последствия (Surah A. et al., 2014). Ощущение боли приводит к негативным мыслям (например, «боль — сигнал какой-то патологии в организме», «я не могу контролировать боль»), негативным эмоциям (сниженному настроению, разочарованию) и неадаптивному поведению (избыточному приему обезболивающих средств, снижению активности). В свою очередь, неадаптивное поведение усиливает боль и учащает ее приступы. Таким образом, формируется порочный круг, в котором боль и негативные эмоции поддерживают и усиливают проявления друг друга.