Глава 1. Послеоперационный стерномедиастинит — хирургическая инфекция современности

1.1. Актуальность проблемы, терминология и классификация

Развитие хирургической техники, анестезиологического пособия, появление новейших медицинских материалов значительно улучшили результаты кардиохирургических вмешательств и позволили расширить показания к оперативному лечению у пациентов высокого риска с тяжелой сопутствующей патологией. В рамках Национальной программы по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России в год выполняется более 60 тыс. кардиохирургических операций (Бокерия Л.А. и др., 2016).

Преимущества срединной стернотомии привели к ее распространению по всему миру в качестве основного операционного доступа в кардиохирургии (Хубулава Г.Г. и др., 2003; Sabik J.F. et al., 2006; Bilal M.S. et al., 2011). Полная продольная срединная стернотомия — вид доступа к органам грудной клетки, подразумевающий срединный продольный распил грудины на два симметричных фрагмента (рис. 1.1). Впервые стернотомия была выполнена в 1897 г. H. Milton у больного с медиастинальным туберкулезом, и только спустя 60 лет этот доступ широко вошел в клиническую практику благодаря британскому хирургу O.C. Julian в 1957 г., что было связано со стремительным совместным развитием торакальной хирургии и анестезиологии-реаниматологии.

Рис. 1.1. Схематическое изображение полной продольной срединной стернотомии

Увеличение диапазона оперативных вмешательств на органах грудной полости привело к особой актуальности послеоперационных осложнений у пациентов с отягчающей сопутствующей патологией, лидирующее место среди которых заняла проблема развития хирургической инфекции после стернотомии. Также существует опасность кровотечений, при которых для ревизии и гемостаза необходима рестернотомия. Распространенность стернальной раневой инфекции, по данным отечественных и зарубежных исследований разных лет, варьирует от 1 до 19% (Леднев П.В., Белов Ю.В. и др., 2018; Медведчиков-Ардия М.А., 2018; Levy A.S., Ascherman J.A., 2019). При этом глубокое поражение тканей грудной стенки с развитием ПСМ у больных, перенесших кардиохирургическую операцию, имеет частоту до 4%, а летальность — от 14 до 50% (Вишневский А.А. и др., 2005; Порханов В.А. и др., 2012; Bonacchi M. et al., 2018).

Совершенствование методов остеосинтеза грудины путем внедрения новых материалов и моделей фиксаторов, а также местное и системное применение антибактериальных препаратов не привели к существенному снижению частоты развития стерномедиастинита, который по-прежнему имеет хронический и упорно рецидивирующий характер течения, является причиной развития у ряда больных сепсиса в послеоперационном периоде.

По данным А. Redžek, после операций на открытом сердце расхождение краев стернотомной раны с нарушением фиксации грудины происходит в 14,9% всех случаев повторной госпитализации. Диастаз краев грудины приводит, в свою очередь, к развитию у больных как поверхностной, так и глубокой стернальной раневой инфекции, частота выявления которой варьирует от 1 до 10% (Redžek A. et al., 2015). Глубокое поражение тканей грудной стенки с развитием переднего медиастинита возникает в 0,1–3,7% случаев, является грозным осложнением стернотомии и приводит к высоким показателям летальности в послеоперационном периоде (Вишневский А.А. и др., 2005; Порханов В.А. и др., 2012; Кохан Е.П. и др., 2018). Так, в работе J.H. Braxton и соавт. показано, что после проведения коронарного шунтирования у 36 078 больных ПСМ развился у 418 (1,16%) пациентов. Летальность была достоверно выше в группе, где течение послеоперационного периода осложнилось развитием стернальной инфекции (11,15 на 100 человеко-лет и 3,81 на 100 человеко-лет соответственно, р <0,001). По другим данным, ПСМ приводит к увеличению однолетней смертности на 10,7% (по сравнению с 2,5% у пациентов без медиастинита), более длительному пребыванию в стационаре (33 дня по сравнению с 9 днями) и более высокой стоимости лечения (211 478 долларов США против 82 089 долларов США), чем у кардиохирургических больных с неосложненным послеоперационным периодом (Sears E.D. et al., 2016). В США на каждый случай лечения ПСМ объем дополнительных расходов составляет около 500 000 долларов (Lee J.C. et al., 2010).

Встречаемое в публикациях терминологическое разнообразие лишь подчеркивает значимость проблемы стернальной раневой инфекции как жизнеугрожающего осложнения с высокими показателями летальности. Основоположником лечения гнойных осложнений передней грудной стенки в отечественной хирургии по праву можно считать А.А. Вишневского (мл.). Под его редакцией в 2005 г. вышло клиническое руководство «Хирургия грудной стенки», где был обобщен опыт лечения пациентов с послеоперационным медиастинитом, описаны тактические хирургические подходы. В том же году в монографии С.С. Слесаренко и соавт. была освещена проблема первичных и вторичных «постстернотомических» медиастинитов. В последующем под руководством В.А. Порханова и В.А. Кубышкина (2014) были разработаны клинические рекомендации по хирургическому лечению больных с передним медиастинитом и остеомиелитом грудины и ребер после выполнения стернотомии, где окончательно утвердился термин «стерномедиастинит», отражающий инфекционное осложнение после срединной стернотомии с участием в патологическом процессе костной ткани грудины, тканей средостения, с вовлечением (или без вовлечения) поверхностных мягких тканей, с наличием (или без) стабильности грудины.

В связи с обилием вариантов хирургического лечения назревала необходимость классифицировать ПСМ, чтобы способствовать рациональному принятию решений хирургами при выборе оптимальной тактики и облегчить обмен знаниями в научных докладах. Первая классификация была описана P.C. Pairolero, P.G. Arnold (1984) и опиралась на время, прошедшее с момента операции до выявления хирургической инфекции.