Глава 3. Показания и противопоказания к выполнению операции торакоскопической радиочастотной фрагментации левого предсердия

В этой книге речь идет о хирургическом лечении больных с ФП, у которых нет других заболеваний сердца, предполагающих необходимость открытого хирургического вмешательства.

Наличие заболеваний сердца, поддающихся эндоваскулярному и эндокардиальному лечению, не является противопоказанием к операции торакоскопической радиочастотной фрагментации левого предсердия, но может послужить причиной для ее выполнения отсроченно. Такими заболеваниями, например, могут оказаться гемодинамически значимый стеноз коронарных артерий, дефект межпредсердной перегородки.

До операции больной должен быть комплексно обследован с целью исключения всех корригируемых причин ФП.

К наиболее распространенным корригируемым и частично корригируемым причинам ФП относятся следующие.

• Гипертоническая болезнь.
  • До операции необходимо исключить симптоматический характер гипертонической бо­лезни.
  • Убедиться в адекватности подобранной медикаментозной терапии.
• Ожирение.
  • До операции необходимо определить степень, вид ожирения, а также исключить наличие ассоциированной с ним дыхательной недостаточности.
  • При ожирении более 2-й степени целесообразно рекомендовать первоочередное снижение массы тела.
• Патология щитовидной железы (морфологическая и функциональная).
• Патология клапанов и перегородок сердца.
• Опухоли сердца и перикарда.
• Ишемическая болезнь сердца.
  • Обсуждаемая торакоскопическая операция относится к числу хирургических вмешательств на «открытом» сердце. Это значит, что всем больным до операции, вне зависимости от клинической картины, необходимо выполнять ангиографию коронарных артерий.
  • При выявлении пограничных стенозов коронарных артерий необходимо исключить ишемию миокарда. Для этой цели более прочих методов больному с ФП подходит перфузионная сцинтиграфия миокарда в режиме покой/нагрузка, поскольку этот метод наименее зависим от оператора. При отсутствии возможности выполнения этого вида обследования необходимо проводить функциональные стресс-тесты.
  • При подтверждении ишемии миокарда необходима первоочередная эндоваскулярная реваскуляризация миокарда либо принятие решения о коронарном шунтировании.
• Сахарный диабет.
• Патология легких и плевральных полостей.
• Системные воспалительные заболевания.
• Хронические интоксикации.

***

О показаниях к торакоскопическим антиаритмическим операциям необходимо говорить при сочетании:

• инструментально подтвержденной ФП;
• неэффективности антиаритмических лекарственных препаратов I и III классов по Vaughan-Williams;
• бесперспективности или низкой ожидаемой эффективности эндокардиального хирургического лечения:
  • анамнез эндокардиального лечения с последующим рецидивом ФП;
  • консультация интервенционного аритмолога с заключением о бесперспективности или низкой ожидаемой эффективности применения эндокардиальных технологий.

***

Двумя абсолютными противопоказаниями к торакоскопической радиочастотной фрагментации левого предсердия являются:

1. Облитерированная полость перикарда.
2. Тромбоз ушка левого предсердия, выявленный непосредственно перед операцией.

Причинами спаечного процесса в полости перикарда могут быть:

• перенесенные ранее операции на сердце;
• перенесенный перикардит;
• перенесенный инфаркт миокарда, осложнившийся развитием синдрома Дресслера;
• облучение грудной клетки и зоны сердца.

При выявлении тромбоза ушка левого предсердия больному наз­начают антикоагулянтные препараты. Контрольная оценка состояния полос­ти ушка левого предсердия должна быть назначена через 1 мес.

***

Торакоскопическая радиочастотная фрагментация левого предсердия это операция, которая направлена на улучшение качества жизни, а не на её спасение.

Поэтому список относительных противопоказаний всегда должен быть индивидуализирован.

В качестве примера приводим список наиболее распространенных относительных противопоказаний.

• Спаечный процесс в плевральных полостях.
• Конституциональные особенности больного (индекс массы тела более 35 кг/м², абдоминальный тип ожирения, связанная с этим дыхательная недостаточность и др.).
• Характер сопутствующих заболеваний.
• Ожидаемый больным эффект от операции.
• Приверженность больного к коррекции модифицируемых факторов риска.

Клинический пример 1.

Мужчина, 44 года, индекс массы тела 37 кг/м², абдоминальный тип ожирения, пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, общая длительность анамнеза аритмии — 2 года, неэффективность лекарственной антиаритмической терапии.

Из анамнеза известно, что дважды в жизни было острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) ишемического типа. Оба раза ОНМК развилось в первые часы после прекращения пароксизма ФП. Атеросклеротическое поражение магистральных артерий и патология сердца исключены с помощью инструментальных методов исследования. В анамнезе был инструментально подтвержденный тромбоз ушка левого предсердия.

Больной страдает неспецифическим язвенным колитом, в связи с чем ему противопоказан прием антикоагулянтных препаратов ввиду высокого риска развития кровотечения. 10 лет назад перенес травму: перелом IV и V ребер правого гемиторакса, осложнившийся гемо- и пневмотораксом.

В течение жизни последовательно перенес три эндокардиальных вмешательства: радиочастотную абляцию кава-трикуспидального истмуса, криобаллонную абляцию устьев легочных вен и радиочастотную изоляцию задней стенки левого предсердия. Через 4 мес после третьей операции вновь начала рецидивировать ФП.