Поиск
Озвучить текст Озвучить книгу
Изменить режим чтения
Изменить размер шрифта
Оглавление
Для озвучивания и цитирования книги перейдите в режим постраничного просмотра.

Глава 9. Лечение туберкулеза у детей

Базовые принципы лечения туберкулеза у детей и подростков не отличаются от принципов у взрослых. Однако особенности патогенеза первичного туберкулеза, несовершенство иммунной системы, незавершенный органогенез в детском возрасте требуют особого внимания со стороны клиницистов при организации противотуберкулезного лечения в данной возрастной группе.

Основной проблемой для организации лечения туберкулеза у детей является определение режима химиотерапии. В подавляющем большинстве случаев дети, особенно младшего возраста, не могут откашлять мокроту, а рекомендуемое проведение забора промывных вод желудка малоинформативно. В связи с этим выбор терапии определяется спектром лекарственной устойчивости вероятного источника инфекции и факторами риска развития резистентности. Необходимо отметить, что случаи амплификации лекарственной устойчивости МБТ в результате нарушений организации и проведения химиотерапии у детей и подростков крайне редки. В связи с этим основными ориентирами в выборе схемы лечения ребенка с клиническими признаками активного туберкулеза и указаниями на контакт должны служить документированные сведения о профиле резистентности и проводимой (как текущей, так и возможно ранее проводимой) химиотерапии туберкулеза у источника инфекции. При отсутствии данных о прямом контакте и источнике заражения необходимо при принятии решения о назначении режима химиотерапии тщательно взвешивать все факторы риска.

Одной из наиболее значимых проблем проведения химиотерапии туберкулеза у детей является дозирование противотуберкулезных препаратов. Фармакокинетических исследований противотуберкулезных препаратов у детей в подавляющем большинстве случаев не проводится. Чаще всего дозировки препаратов для детей подбираются путем аппроксимирования результатов исследований фармакокинетики у взрослых. Данная методика позволительна, но имеет некоторые ограничения. Необходимо учитывать, что у новорожденных опорожнение желудка происходит медленнее и приближается к взрослым значениям только к 6–8 мес жизни. В связи с этим некоторые противотуберкулезные препараты, в частности рифампицин, у новорожденных и детей младшего возраста всасываются замедленно и неполно. Незрелость секреции желчи и панкреатического сока приводит к нарушению всасывания противотуберкулезных препаратов, принимаемых вместе с пищей. Система цитохромов печени, с помощью которой метаболизируются многие противотуберкулезные препараты, также завершает свое развитие довольно поздно, что может отражаться на метаболизме многих противотуберкулезных препаратов. Также необходимо учитывать, что при рождении ГЭБ еще не полностью сформирован, и лекарственные препараты могут легко попасть в ЦНС с повышением риска нейротоксических реакций.

В связи с физиологически быстрым изменением массы тела ребенка необходимо чрезвычайно тщательно его мониторировать с оперативной коррекцией доз противотуберкулезных препаратов как в сторону повышения, так и в сторону понижения. Кроме того, по мнению большинства исследователей, динамика массы тела является одним из наиболее важных элементов мониторинга лечения туберкулеза, особенно у детей младшего возраста. Снижение массы тела является более точным и часто первым (а нередко и единственным) признаком неэффективности терапии у новорожденных и детей младшего возраста.

Дети, как правило, хорошо переносят химиотерапию, в том числе и при применении препаратов второго ряда. Токсические реакции при проведении противотуберкулезной терапии развиваются значительно реже, чем у взрослых.

В большинстве случаев у детей с туберкулезом развиваются менее тяжелые формы заболевания, чем у взрослых. Однако количество противотуберкулезных препаратов и продолжительность курса химиотерапии не должны зависеть от возраста ребенка.

Основной задачей клинициста является назначение доз противотуберкулезных препаратов в соответствии с массой тела ребенка. Недавними исследованиями показано, что детям требуются более высокие дозы противотуберкулезных препаратов для достижения таких же концентраций препарата в сыворотке крови, как и у взрослых. Концентрации изониазида, рифампицина в сыворотке крови у детей, как правило, ниже, чем у взрослых, в связи с чем ряд руководств рекомендуют применение более высоких доз этих препаратов при лечении туберкулеза у детей.

Ниже в табл. 9.1 представлены сводные данные о дозировках противотуберкулезных препаратов у детей.

Таблица 9.1. Дозирование противотуберкулезных препаратов у детей и подростков

Препарат Суточная доза, мг/кг Максимальная доза, мг/кг Комментарий
Изониазид 5–15 600 Некоторыми производителями противопоказан детям до 3 лет
Рифампицин 10–15 (10–20) 600 Некоторыми производителями противопоказан детям до 2 мес, до 1 года или до 3 лет
Рифапентин 10 600 Противопоказан до 12-летнего возраста
Рифабутин Противопоказан у детей в связи с недостаточностью данных
Этамбутол 15 (25) 1000 Противопоказан детям до 13 лет
Пиразинамид 15–20 1500 Некоторыми производителями противопоказан детям до 3 лет
Стрептомицин 15–20 (20–40).
До 3 мес — 10 мг/кг в сутки;
от 3 до 6 мес — 15 мг/кг в сутки;
от 6 мес до 2 лет — 20 мг/кг в сутки; для детей до 13 лет и подростков — 15–20 мг/кг в сутки, но не более 500 мг/сут —
для детей до 13 лет и 1 г/сут — для подростков
1000.
2–4 лет: разовая — 150 мг, суточная — 300 мг;
5–6 лет: разовая — 175 мг, суточная — 350 мг;
7–9 лет: разовая — 200 мг, суточная — 400 мг;
9–14 лет: разовая — 250 мг, суточная — 500 мг;
старше 14 лет: разовая — 500 мг, суточная — 1 г
 
Канамицин 15 (15–20) 750 Назначается детям по решению врачебной комиссии
Амикацин 15–25 1000 Детям до 14 лет назначается по решению врачебной комиссии.
Детям до 2 лет следует вводить инфузионно в течение 1–2 ч.
С осторожностью у недоношенных детей
Капреомицин 15–20 1000 Противопоказан детям до 18 лет
Левофлоксацин 10–20 750 Противопоказан детям до 18 лет
Моксифлоксацин 10–15 400 Противопоказан детям до 18 лет
Протионамид/этионамид 15–20 500 Противопоказан детям до 3 лет
Циклосерин 15–20 750 Противопоказан детям до 3 лет или массой тела <25 кг
Аминосалициловая кислота (ПАСК) 150–200 10 000 Некоторыми производителями противопоказан детям до 3 лет
Бедаквилин Старше 6 лет (или при массе тела 15–30 кг) 200 мг ежедневно в первые 2 нед, затем 100 мг 3 раза в неделю.
Старше 12 лет (или масса тела >30 кг) 400 мг ежедневно в первые 2 нед, затем 200 мг 3 раза в неделю
Противопоказан детям до 12 лет или масса тела <30 кг
Линезолид При массе тела <15 кг назначается в дозе 15 мг/кг в сутки, >15 кг 10–12 мг/кг в сутки 600 Противопоказан детям до 18 лет (рядом производителей — до 12 лет)
Амоксициллин + клавулановая кислота 20–45 (в пересчете на амоксициллин) 3000 Противопоказан детям до 12 лет или массой тела <40 кг
Имипенем + циластатин 15.
Дети массой тела >40 кг должны получать такие же дозы, как и взрослые пациенты.
Дети старше 3 мес массой тела менее 40 кг должны получать препарат в дозе 15 мг/кг
2000 Противопоказан детям до 3 мес
Меропенем 10–20.
В возрасте от 3 мес до 12 лет рекомендуемая доза для внутривенного введения составляет 10–20 мг/кг.
У детей массой тела >50 кг применяются стандартные дозировки для взрослых
3000 Противопоказан детям до 3 мес
Клофазимин Противопоказан детям в связи с недостаточностью данных
Деламанид Противопоказан детям в связи с недостаточностью данных

Для продолжения работы требуется Registration
На предыдущую страницу

Предыдущая страница

Следующая страница

На следующую страницу
Глава 9. Лечение туберкулеза у детей
На предыдущую главу Предыдущая глава
оглавление
Следующая глава На следующую главу

Table of contents

Данный блок поддерживает скрол*