Анатомия, гистология пародонта
А.И. Грудянов, Л.А. Дмитриева
Пародонт — это комплекс тканей, которые окружают зуб и обеспечивают его фиксацию в челюсти и функционирование.
В состав пародонта входят:
- костная ткань альвеолярных отростков челюстей, в лунках которой расположены корни зубов;
- связочный волоконный аппарат зуба, или периодонт;
- цемент корней зубов;
- десна, которая снаружи покрывает все преречисленные структуры.
Все это в совокупности и составляют пародонтальный комплекс, в составе которого перечисленные ткани объединены не только функционально, но и генетически (за исключением десны) и имеют общие источники кровоснабжения и иннервации. На наш взгляд вполне обоснованно включать в данный комплекс и сам зуб, поскольку в противном случае не логично говорить отдельно о тканях, которые предназначены для закрепления зуба.
Следует сказать, что само определение «пародонт» практически не применяется за рубежом. В подавляющем большинстве стран мира принят термин «периодонт», а сам раздел называется периодонтология. Принципиальной разницы, по большому счету, в данном случае нет. Ведь первая (или основная) составляющая термина — пара- или -перио- означает одно и то же: «около», в данном случае — около зуба. Более того, термин «пародонтология», принятый в России, значительно более обоснован, поскольку сразу определяет конкретный комплекс тканей и, соответственно, вид патологии и вытекающие из этого методы лечения.
Термин же «периодонтология» связан в первую очередь ментально именно с болезнями периодонта, как осложнениями кариеса зубов.
Кроме того, во всем мире традиции характеризуют устойчивость и даже незыблемость определенных представлений или привычек. С этим следует считаться всегда, особенно если это касается страны в целом, тем более — одной из самых больших в мире. В этом случае любое нововведение чрезвычайно сложно, тем более, если оно не является безупречным.
В России данный термин общеизвестен и закрепился во всех учебниках и в практике. К тому же, как мы указали выше, он более точен. Таким образом, зуб вместе с пародонтом можно рассматривать как единую функционально и морфологически связанную систему, поражение отдельных частей в которой неизбежно оказывает влияние на функцию зуба.
В пародонте встречаются все основные виды патологических процессов: воспалительные, дистрофические и пролиферативные, каждый из которых имеет свою клиническую картину, известные в клинике как гингивит, пародонтит, пародонтоз, пародонтомы.
Десна — это единственная из всех перечисленных структур, которая видна при осмотре, и на основании ее состояния специалисты выносят первичное суждение о состоянии пародонта.
Цвет десны обусловлен уровнем кровоснабжения, наличием пигментсодержащих клеток, толщиной десны, степенью ороговения эпителия. Обычно десна имеет светло-розовый цвет, хотя ее цвет зависит от цвета кожи пациентов, т.е. у темнокожих на фоне более интенсивно окрашенной слизистой оболочки на деснах наблюдаются зоны пигментации от коричневого до черного цвета. Десна является своеобразным футляром, который закрывает все нижележащие ткани, и она — единственная структура, которая видна при осмотре.
Десна переходит в слизистую оболочку твердого неба на верхней челюсти и в слизистую дна полости рта — на нижней.
Выделяют две зоны десны: свободную (краевую) десну, прилежащую к шейкам зубов и прикрепленную десну (альвеолярную), покрывающую альвеолярный отросток. Краевая десна окружает шейки зубов и является наружной стенкой десневых бороздок, от глубины которых напрямую зависит ее высота. Десневой сосочек тоже входит в структуру краевой десны. Он формируется вследствие соединения соединительнотканных тяжей (или волокон) с язычной и губной сторон, покрыт толстым слоем слизистой оболочки. Форма десневых сосочков зависит от групп зубов, они имеют вид острых треугольников у фронтальных зубов и более широкую и плоскую вершину — в области жевательной группы зубов. Традиционно десневому сосочку практически не уделяли внимания и, если эту структуру упоминали, только в связи с ее атрофией и возникающими вследствие этого косметическими дефектами в виде «черных треугольников». Как правило, хирургические вмешательства по восстановлению десневых сосочков были и остаются редкостью в силу их сложности и неустойчивой предсказуемости эффекта. Повышенный уровень требований пациентов косметического характера обусловил фактическое становление этого раздела в хирургии пародонта и, соответственно, к более детальному изучению структуры десневых сосочков. Что касается размера полоски краевой десны, то ее высота существенно различается в области разных групп зубов: от 0,5 мм во фронтальном участке до 3,5 мм в области моляров. Сама бороздка имеет форму щели. Внутренняя стенка бороздки со стороны десны выстлана сулькулярным эпителием. На дне борозды этот слой эпителия переходит в многослойный плоский соединительный эпителий, который прочно прикреплается к поверхности зуба. Характер этой плотной связи до сих пор остается предметом дискуссий: либо это происходит при помощи молекул десневой жидкости, которые отличаются свойством сильной прилипаемости, либо же это соединение обеспечивается гемодесмосомами между эпителием и твердой поверхностью эмали зуба, которая покрыта кристаллами гидроксиапатита. Внутри десневой бороздки в разном количестве содержится десневая жидкость. Десневая жидкость представляет собой транссудат, соответствующий по составу сыворотке крови. Поэтому в ней присутствуют альбумины, глобулины и ферменты). При этом активность некоторых ферментов (например, катепсина В и фосфатазы) в десневой жидкости даже выше, чем в сыворотке крови. Десневая жидкость содержит и антитела IgG, IgA, IgM, а также более 20 сывороточных белков всех девяти компонентов системы комплемента, играющих важную роль в развитии и ходе реакций воспаления, прежде всего фагоцитозе, хемотаксисе и высвобождении сосудисто-активных веществ. В десневой жидкости обнаружены антимикробные факторы (лизоцим, лактоферрин) и сывороточные белки (альбумины и глобулины). Кислотность (pH) десневой жидкости составляет 6,3–7,9 и зависит от содержания в ней азота и мочевины. Среди клеточных элементов десневой жидкости преобладают полиморфно-ядерные лейкоциты, есть немного микроорганизмов и слущенных клеток эпителия. При действии раздражителей (жевательного давления или давления щеткой при чистке зубов, но в основном — бактериальных скоплений) объем десневой жидкости увеличивается, и ее состав изменяется. Поскольку функциональное значение этих процессов состоит в вымывании либо уничтожении повреждающих агентов, то количество и состав десневой жидкости отражают только интенсивность микробной агрессии. Десневая жидкость содержит большое количество ферментов, в числе которых имеется и коллагеназа. По мере нарастания воспалительных реакций внутри бороздок растворение коллагеновых фиксирующих пучков усиливается. Эти невидимые процессы очень демонстративно проявляют себя именно визуально. Эти особенности свидетельствуют о важности барьерной функции десневой жидкости для пародонта. Десневая жидкость имеется в бороздке и в норме, и при патологии. В норме ее количество меньше, но она все равно присутствует.