В настоящее время методы хирургического лечения геморрагического инсульта включают открытые, мини-инвазивные (пункционные) вмешательства, наружное дренирование желудочков и их комбинации. К мини-инвазивным операциям относят пункционную аспирацию содержимого гематомы, ее локальный фибринолиз и нейроэндоскопию.
3.1. Открытые вмешательства
Открытые вмешательства выполняют при всех субкортикальных гематомах, а также при путаменальных и мозжечковых гематомах, вызывающих быстрое прогрессирующее нарастание компрессии и дислокации мозга. При субкортикальных гематомах вмешательства производят только после церебральной ангиографии и исключения артериовенозной мальформации
(АВМ).
Суть операции - энцефалотомия с удалением сгустков крови и остановкой кровотечения.
Достоинства: хороший обзор зоны кровоизлияния, быстрое устранение сдавления мозга и внутричерепной гипертензии.
Недостатки: дополнительная травматизация мозга с риском повредить функционально значимые зоны мозга, необходимость общего
обезболивания и применения микрохирургической техники, обязательное пребывание больного в послеоперационном периоде в отделении реанимации.
3.1.1. Операции
при субкортикальных
гематомах
При субкортикальных гематомах используют наиболее короткий доступ - транскортикальный.
Транскортикальный доступ - стандартная энцефалотомия с учетом минимального расстояния от коры до гематомы в обход функционально значимых зон. Применяют для удаления субкортикальных, путаменальных и мозжечковых гематом.
При субкортикальной гематоме доступ определяется локализацией кровоизлияния (рис. 3.1; 3.2).
Иногда субкортикальная гематома может иметь сложную форму (неправильную, вытянутую), распространяться в глубь мозга, и ее обнаружение без навигации затруднительно или сопряжено с необходимостью выполнения более широкой энцефалотомии. В этом случае с помощью навигации можно легко установить место выхода гематомы на кору и рассчитать направление мозговой раны с использованием минимальной энцефалотомии (рис. 3.3).