Приложения

Приложение 1. Схема написания истории болезни при кафедре оториноларингологии

Требования к оформлению титульного листа

• Полное название университета.
• Полное название кафедры.
• Ф.И.О. заведующего кафедрой.
• Ф.И.О. преподавателя.
• Ф.И.О., факультет, отделение, курс, группа куратора студента.
• Дата написания (Москва, число, месяц, год).

Общие сведения

• Ф.И.О.
• Возраст пациента (число, месяц, год рождения).
• Профессия.
• Место жительства.
• Место работы.
• Дата поступления в стационар.
• Диагноз при поступлении.

Жалобы больного

Жалобы со слов пациента при поступлении в стационар.

История настоящего заболевания

• Первые признаки заболевания.
• Причины возникновения заболевания.
• Время начала заболевания.
• Динамика течения заболевания.
• Характер предшествующего лечения.
• Эффективность предшествующего лечения.

История жизни больного

• Развитие.
• Условия жизни и труда.
• Наследственные, специфические, опухолевые и аллергические заболевания у родственников.
• Перенесенные заболевания (в том числе детские инфекции, системные заболевания).
• Аллергологический анамнез.
• Вредные привычки.

Настоящее состояние больного

Общий осмотр. Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое). Телосложение (нормостеническое, гиперстеническое, астеническое). Кожный покров и видимые слизистые оболочки (бледно-розовый, синюшный, желтушный, бледный, землистый цвет; наличие пигментаций, высыпаний, телеангиэктазий, рубцов, трофических изменений). Подкожная жировая клетчатка (развитие, места наибольшего отложения жира), отеки (локализация, распространенность, выраженность).

Периферические лимфатические узлы. Пальпация узлов, их локализация, величина, консистенция, болезненность, подвижность, сращение между собой и с окружающими тканями, состояние кожи над узлами.

Нервная система. Сознание (ясное, спутанное). Наличие неврологических расстройств. Наличие парезов, параличей. Менингеальная и очаговая симптоматика. Ориентировка в месте, времени.

Опорно-двигательный аппарат. Состояние мышц, костей суставов.

Сердечно-сосудистая система. Определение аускультативно тонов сердца, ритма, артериального давления, пульса.

Дыхательная система. Частота дыхательных движений. Аускультативно легочное дыхание.

Пищеварительная система. Язык. Осмотр и пальпация органов брюшной полости. Физиологические отправления.

Мочевыделительная система. Наличие дизурических расстройств. Симптом поколачивания.

Эндокринная система. Увеличение или уменьшение массы тела, мышечная слабость. Пальпация щитовидной железы (величина, болезненность).

ЛОР-статус

Нос и околоносовые пазухи (рис. 7.1).

Осмотр и пальпация. Внешние изменения формы наружного носа, областей проекции на лицо стенок лобных и верхнечелюстных пазух.

Рис. 7.1. Строение носа

Данные пальпации передних и нижних стенок лобных пазух, мест выхода ветвей (1-й и 2-й) тройничного нерва, передних стенок верхнечелюстных пазух. Определение носового дыхания. При проверке пробой с ватой справа и слева — свободное (или указать характер его затруднения); обоняние сохранено (или в какой степени нарушено).

Данные передней риноскопии (рис. 7.2). Преддверие носа свободное, носовая перегородка по средней линии или искривлена по типу гребня, шипа, девиации (указать локализацию); цвет слизистой оболочки носа, влажность; размер средних и нижних носовых раковин; носовые ходы свободные или определяют отделяемое, описать его цвет, характер.

Рис. 7.2. Передняя риноскопия

Ротоглотка (рис. 7.3)

Рис. 7.3. Оро- и мезофарингоскопия

Рот открывается свободно (при наличии тризма охарактеризовать его). Кратко описать состояние слизистой оболочки губ, десен, зубов (формула), внутренней поверхности щек, твердого и мягкого нёба, устьев выводных протоков слюнных желез (околоушных, подчелюстных и подъязычных), языка.

Нёбные дужки контурируются: розового цвета (или края нёбных дужек гиперемированы, инфильтрированы, отечны, спаяны с миндалинами); нёбные миндалины имеют размер (I, II, III) степени, лакуны не расширены, патологического содержимого в лакунах нет (или при надавливании шпателем выделяются казеозные, гнойные пробки, жидкое, густое, гнойное содержимое). Поверхность миндалин гладкая (или бугристая). Цвет слизистой оболочки задней стенки глотки, ее влажность; лимфоидные гранулы гипертрофированы, атрофированы. Глоточный рефлекс сохранен.

Носоглотка

Данные задней риноскопии (рис. 7.4): свод носоглотки свободен (или отмечают увеличение глоточной миндалины I, II, III степени), цвет слизистой оболочки носоглотки, ее влажность, хоаны свободные (или задние концы нижних, средних, верхних носовых раковин утолщены, или имеется хоанальный полип, указать его размер). Устья слуховых труб хорошо различимы, свободны (или отметить увеличение трубных миндалин и боковых валиков). Наличие отделяемого, его характер.

Рис. 7.4. Эпифарингоскопия

Гортаноглотка (рис. 7.5)

Рис. 7.5. Строение глотки

Язычная миндалина (увеличена, не увеличена), валлекулы свободные, цвет слизистой оболочки задней и боковой стенки глотки, ее влажность, грушевидные синусы при фонации (раскрываются или неподвижны, свободные или заполнены слизью), цвет слизистой оболочки грушевидных синусов, ее влажность.