13.1. Этиология, патогенез, классификация
Дегенеративные заболевания позвоночника встречаются у подавляющего большинства (98-99%) взрослых жителей развитых стран. Позвоночник представляет собой сложную подвижную опорную конструкцию. Основная нагрузка в ней приходится на межпозвонковые диски, состоящие из упругого амортизирующего пульпозного ядра и окружающего ядро фиброзного кольца. Диск связан с вышележащим и нижележащим позвонками через хрящевые гиалиновые пластинки. С возрастом содержание воды в дисках и их эластичность существенно снижаются. Кровоснабжающие диск мелкие сосуды облитерируются к 20-30 годам, и обменные процессы в диске осуществляются путем диффузии.
Причины этой патологии окончательно не выяснены. Поскольку дегенеративные изменения позвоночника чаще возникают у жителей развитых стран, считают, что в их основе лежат особенности питания и образа жизни. Так, среди беднейших слоев населения Юго-Восточной Азии частота выраженных дегенеративных изменений позвоночника лишь около 30%, однако среди выросших в достатке жителей тех же регионов боли в спине испытывали практически 100% взрослых.
Биомеханика позвоночника влияет на локализацию и выраженность дегенеративных изменений. Существующие в норме шейный и поясничный лордозы обеспечивают большее давление на передние отделы диска, и по мере прогрессирования дегенеративных изменений в фиброзном кольце студенистое ядро (также дегенеративно измененное) начинает смещаться в заднем направлении. Выбухание задних отделов диска в позвоночный канал приводит к смещению надкостницы и образованию в этой зоне реактивных костных изменений - остеофитов. Рентгенологическую картину таких изменений называют спондилезом. При вовлечении в процесс межпозвонковых суставов ставят диагноз спондилоартроза.
По передней и задней поверхностям позвоночника проходят мощные продольные соединительнотканные связки, которые делают конструкцию позвоночника еще более прочной. Задняя продольная связка укрепляет средние отделы обращенной в спинномозговой канал поверхности фиброзного кольца, препятствуя смещению межпозвонкового диска в этом направлении. В то же время боковые поверхности дисков, особенно в поясничном отделе, где задняя продольная связка сужается, оказываются менее прочными. Соответственно в большинстве случаев выбухание шейного или поясничного межпозвонкового диска происходит в заднебоковом направлении (рис. 13.1).
&hide_Cookie=yes)
Рис 13.1. Механизм формирования грыжи межпозвонкового диска: 1 - фиброзное кольцо; 2 - студенистое ядро; 3 - грыжа диска
Разные отделы позвоночника испытывают различную нагрузку. Особенно значительная нагрузка приходится на диски поясничного и шейного отделов, поскольку эти отделы отличаются наибольшей подвижностью. Этим, вероятно, и обусловлен факт преобладания дегенеративных поражений шейного и поясничного отделов позвоночника.
Дегенеративный процесс в межпозвонковом диске условно проходит три стадии.
- В I стадии происходят снижение концентрации и изменение свойств гликозаминогликанов и коллагена пульпозного ядра, что ведет к снижению внутридискового давления и уменьшению содержания воды в ядре; одновременно развивается фиброзный процесс, в результате снижаются амортизирующие свойства ядра, и при любой существенной нагрузке происходит микротравматизация фиброзного кольца с появлением в нем трещин.
- Во II стадии фрагменты (секвестры) пульпозного ядра через трещины в фиброзном кольце выдавливаются в позвоночный канал. Толщина межпозвонкового диска уменьшается ("диск оседает").
- В III стадии (конечной) диск полностью замещается грубоволокнистой соединительной тканью, которая часто оссифицируется.
Клинико-рентгенологически выделяют три основные формы дегенеративных поражений межпозвонкового диска.
- Протрузия диска. Дегенеративно измененный диск выступает в просвет позвоночного канала, но целостность фиброзного кольца макроскопически не нарушена, задняя продольная связка не повреждена (рис. 13.2). Протрузия диска проявляется болевым, мышечно-тоническим синдромом.
&hide_Cookie=yes)
Рис. 13.2. Распространенное дегенеративное поражение поясничного отдела позвоночника: дегенерация, снижение высоты и протрузия межпозвонковых дисков LIII-LIV, LIV-LV, LV-SI. Магнитно-резонансная томограмма, Т2-взвешенное изображение
- Грыжа диска - более выраженное, чем протрузия, распространение вещества студенистого ядра в позвоночный канал с перерастяжением или разрывом фиброзного кольца и задней продольной связки (рис. 13.3). Клинически проявляется признаками сдавления нервных структур на уровне поражения (нервные корешки, спинной мозг, конский хвост).
- Секвестрированная грыжа диска. Свободный фрагмент диска в позвоночном канале может располагаться выше или ниже соответствующего межпозвонкового диска (рис. 13.4). Клиническая картина зависит от степени компрессии секвестром нервных структур.
&hide_Cookie=yes)
Рис. 13.3. Грыжа межпозвонкового диска LV-SI, дегенерация дисков LII-LIII и LIV-LV. Магнитно-резонансная томограмма, Т2-взвешенное изображение
По локализации выделяют следующие виды грыжи дисков:
- боковые;
- парамедианные;
- срединные;
- фораминальные (локализующиеся в межпозвонковом отверстии);
- крайне латеральные (локализующиеся за пределами позвоночного канала и сдавливающие корешок после выхода его из межпозвонкового отверстия).
&hide_Cookie=yes)
Рис. 13.4. Секвестрированная грыжа диска LV-SI слева (стрелки)
В формулировке диагноза, естественно, указывают и сторону поражения.