Глава 6. Лечение острых панкреатитов

6.1. ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ

Трудно, очень трудно вылечить больного, у которого уже имеется массивный панкреонекроз...

Р. В. Вашетко и соавт., 2000

На современном этапе диагностика острого панкреатита в типичных случаях не представляет большой сложности. Успехи лабораторной диагностики и визуализационных методов исследования (в первую очередь внедрение УЗИ и КТ) позволяют достаточно точно установить диагноз в первые 24-48 ч. Тем не менее, во многих отечественных клиниках доступ к высокотехнологичным методикам все еще ограничен, что определяет необходимость уповать на «клиническую» диагностику. Кроме того, продолжают встречаться и диагностически сложные случаи.

Еще одной особенностью острого панкреатита является тот факт, что подходы к диагностике меняются в зависимости от форм воспаления, стадии развития процесса, наличия местных и/или системных осложнений, оценки результатов лечения на различных этапах и т. д. Тесную связь диагностических и лечебных подходов нагляднее всего отразить в виде алгоритмов с короткими комментариями (рис. 6.1-6.3). Указанные подходы отражают позицию нашей клиники (основанную на собственном опыте и данных литературы) по вопросам диагностики и лечения острого панкреатита. Цифрам на схемах соответствуют номера комментариев.

Рис. 6.1. Лечебно-диагностический алгоритм при остром панкреатите

1. Типичная для острого панкреатита клиническая картина - болевой синдром в верхних отделах живота, нередко с иррадиацией в поясницу, тошнотой, многократной рвотой. В анамнезе обычно - пищевой и/или алкогольный эксцесс, нередко - ЖКБ.

2. Гиперферментемия - наиболее часто встречающийся лабораторный признак острого панкреатита, связанный с феноменом «уклонения ферментов». Считается, что повышение трипсина и, особенно, липазы обладает более высокой диагностической ценностью по сравнению с тестом на амилазу, поскольку гиперамилаземия встречается и при ряде других заболеваний. Однако в России в подавляющем большинстве стационаров рутинное определение липазы и трипсина недоступно в силу высокой стоимости. Диагностическую ценность имеет трехкратное и более превышение показателем верхнего порога нормы. Широко используемая в отечественной практике методика определения диастазы (амилазы) мочи в зарубежной литературе не находит отражения из-за низкой специфичности теста.