История болезни должна иметь достоинство точного повествования о случившемся, следственно, должна быть справедлива. В ней только те явления подлежит описывать, кои в самой вещи в известное время были...
М.Я. Мудров
Для написания учебной истории болезни нужна инструкция по правильному изложению результатов работы с больным ребенком. И смысл в том, чтобы на всех педиатрических кафедрах сохранить преемственность и студенты писали бы базисную часть истории болезни на всех кафедрах писали одинаково, дополняя каждый следующий этап новыми сведениями и решая новые задачи.
При ведении клинической истории болезни важно соблюдать ряд правил.
1. Детально описывать все основные решения и результаты обследования.
2. Гарантировать четкое и понятное изложение записей.
3. Включать в клиническую историю болезни письменное информированное согласие пациента или его законных представителей на лечение и сообщение информации члену семьи, опекающему его человеку.
4. Включать в клиническую историю болезни информацию, которую сообщили члену семьи, опекающему пациента человеку или получили от них.
5. Сообщать о принятых решениях в отношении лечения, об изменениях в планах лечения и другую информацию по необходимости всем соответствующим организациям и специалистам либо в письменной форме, либо лично, используя соответствующий подход к соблюдению конфиденциальности.
6. Не подделывать и тайно не изменять записи или добавлять какие-либо сведения после того, как под ними поставлена подпись, не отметив изменения датой и подписью.
7. Давать заключения своевременно, не прибегая к практике внесения записей «задним числом».
8. Обеспечивать каждую запись в истории болезни датой и подписью, которые должны быть легко опознаваемыми.