Глава 3. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Определение и статистические сведения

Язвенная болезнь - хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся образованием стойкого дефекта слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки и наличием определенной клинической картины.

От 5 до 10% взрослого населения планеты страдает язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Среди городских жителей она встречается чаще, чем среди сельского населения.

Мужчины болеют в 4 раза чаще женщин. Смертность при язвенной болезни желудка составляет 7 человек на 100 000 населения. Смертность при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (при осложненных формах) доходит до 10 человек на 100 000 населения.

Дифференциально-диагностические критерии язвенной болезни и симптоматических гастродуоденальных язв

Основные критерии диагностики

Язвенная болезнь

Симптоматические язвы

Возраст

Преимущественно молодой и средний.

Чаще пожилой и старческий.

Пол

Чаще встречается у мужчин.

В равной мере встречается у мужчин и женщин.

Наследственная предрасположенность

Выявляется часто.

Отсутствует.

Клиническая картина

В большинстве случаев типичная свыраженной симптоматикой.

Нередко малосимптомная, часто маскируется симптомами другого (основного) заболевания.

Длительность язвенного анамнеза

Как правило, несколько лет.

Язвенный анамнез отсутствует; нередко острое начало.

Наличие

предшествующих заболеваний

Не характерно; могут встречаться лишь случайные сочетания язвенной болезни с другими заболеваниями.

Язва нередко развивается на фоне другого заболевания (обширных ожогов, инфаркта миокарда, легочно-сердечной недостаточности, цирроза печени гиперпаратиреоза, атеросклероза) или заболеваний, по поводу которых проводилась длительная терапия противовоспалительными, в том числе стероидными препаратами (ревматоидный артрит) и рядом других ульцерогенных лекарственных средств (например, резерпином).

Сезонность обострений

Typical.

Не характерна.

Локализация язвы

Чаще в луковице двенадцатиперстной кишки, реже в желудке.

Преимущественно в желудке, реже в луковице двенадцатиперстной кишки.

Число язв

В большинстве случаев одиночный язвенный дефект.

Часто 2-3 и более язв, которые нередко сочетаются с эрозиями слизистой оболочки.

Частота осложнений

До 15-20%.

Частые, достигают 40-70%.

Средние сроки рубцевания язв при консервативном лечении

20-30 дней при локализации язвы в луковице двенадцатиперстной кишки, более 30 дней при локализации язвы в желудке.

Сроки рубцевания язв длительные и зависят от эффективности лечения основного заболевания.

При выборе метода операции определяющую роль играет характер желудочной секреции пациента

Фазы секреции

Характеристика

Метод исследования

I фаза

Обусловлена нейрорефлекторным компонентом. Ответственными за нее являются блуждающие нервы.

Исследование 1 фазы проводят, стимулируя ядра блуждающих нервов гипогликемией. Для этого больному вводят инсулин внутривенно из расчета 0,1 ЕД/кг веса. В течение часа собирают желудочное содержимое с помощью зонда.

II фаза

Обусловлена гуморальным механизмом (в основном, влиянием гастрина). Запускается механическим раздражением пищей слизистой оболочки антрального отдела, зависит от времени нахождения пищи в желудке.

Для исследования 2 фазы больному вводят 1 мл 1% раствора гистамина (аналог гастрина) и в течение 1 часа собирается желудочное содержимое.

В зависимости от соотношения количества выделившейся соляной кислоты в первую и вторую фазы выделяют следующие основные типы желудочной секреции

Тип секреции

Дебит/ч соляной кислоты (ммоль)

I фаза

II фаза

Нормальный

1,1-4,1

1,1-5,9

Астенический

>4,1

<5,9

Возбудимый

>4,1

>5,9

Инертный

<4,1

>5,9

Тормозный

<1,1

<1,1

Выбор метода операции при неосложненной язвенной болезни

Хороший результат лечения определяется не видом оперативного вмешательства, а правильным выбором его в каждом конкретном случае

Тип секреции

Вид операции

Механизм воздействия

Примечание

Возбудимый

Ваготомия (СВ) с дренирующей операцией.

Снижение секреции в обе фазы.

При язвах передней стенки при выборе дренирующего вмешательства предпочтение отдается операции Джадда (унесение язвы).

Астенический

Ваготомия (СПВ).

Снижение секреции в первой фазе.

Целесообразно применение в изолированном виде без дренирующих операций.

Инертный

Дренирующие операции, включая антральную резекцию.

Снижение секреции во второй фазе.

Антральную резекцию выполняют при необходимости унесения язвы задней стенки и зоны с нарушенной трофикой (кровотечение в анамнезе).

Клиническая картина при типичном течении заболевания (перфорация передней стенки органа в период острого живота при высокой кислотности желудочного содержимого)

Основные симптомы

Вспомогательные симптомы

- «кинжальная» боль (90%), сопровождающаяся падением АД, холодным потом, частым слабым пульсом

- доскообразное напряжение мышц брюшной стенки (90%), из-за которого симптом Щеткина не вызывается

- пневмоперитонеум: определяется при перкуссии - симптом Gobert (исчезновение печеночной тупости) и при обзорной рентгеноскопии (при пневмогастрографии возрастает с 80% до 95%)

- язвенный анамнез (80%)

- преперфоративное состояние (появление или усиление боли в эпигастрии за несколько дней до перфорации - до 25%)

- затрудненное учащенное дыхание

- вынужденное положение (на корточках или лежа с приведенными к животу ногами)

- рвота (чаще однократная)

- гиперлейкоцитоз (12-25 000)

- жидкость в брюшной полости. Определяется перкуторно (симптом De Quervain) или с помощью УЗИ

- положительный френикус-симптом

Период «острого живота» или шока - самый легкий для диагностики и самый благоприятный для исцеления

Факторы, влияющие на особенности клинической картины

Период заболевания

Клиническая картина

Период мнимого благополучия

- уменьшается интенсивность боли, исчезают признаки шока, живот становится мягче (хотя напряжение в эпигастрии почти всегда сохранено)

Период распространенного перитонита

- парез кишечника

- вздутие живота

- положительный симптом Щеткина-Блюмберга

- учащение пульса

- повышение температуры

Локализация перфорации

Задняя стенка желудка (в сальниковую сумку)

- отсутствие «кинжальной» боли, шока

- отсутствие доскообразного напряжения брюшной стенки

- может отсутствовать пневмоперитонеум и большое количество жидкости в свободной брюшной полости

- отсутствие френикус-симптома

Прикрытая перфорация

Закупорка отверстия кусочком пищи, фибрином или соседним органом - печень, сальник

- быстрое свертывание симптомов периода «острого живота» после прекращения поступления желудочного содержимого в брюшную полость

- напряжение мышц в эпигастральной области сохраняется длительное время

- может отсутствовать пневмоперитонеум и большое количество жидкости в свободной брюшной полости

- отсутствие френикус-симптома

Кислотность желудочного содержимого

Низкая

- отсутствие «кинжальной» боли, шока

- отсутствие доскообразного напряжения брюшной стенки

Трудности диагностики наиболее вероятны во втором и третьем периоде, а также при прикрытых перфорациях и низкой кислотности желудочного содержимого

Инструментальная диагностика перфоративной язвы

Метод исследования

Возможности метода

Обзорная рентгеноскопия брюшной полости

Достоверное определение пневмоперитонеума

Раздувание желудка воздухом через зонд с последующим рентгенологическим исследованием (пневмогастрография)

Достоверное определение пневмоперитонеума при прикрытых перфорациях

ФГДС

Визуализация язвы, биопсия

УЗИ

Достоверное определение свободной жидкости в брюшной полости

Лапароскопия

Визуализация источника и признаков перитонита

Дифференциальная диагностика проводится с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости. Острый панкреатит и панкреонекроз имеют наибольшее сходство клинической картины

с перфоративной гастродуоденальной язвой

Табличная клиническая дифференциальная диагностика перфоративной язвы

и острого панкреатита

Признаки

Весовое значение

Женщина

3

Возраст 40 лет и старше

1

Иррадиация болей в поясницу

4

Погрешность в диете

1

Отсутствие гастритического анамнеза

2

Приступ повторный

3

Питание повышено

2

Отсутствие вынужденного положения

3

Отсутствие двигательного беспокойства

1

Живот участвует в дыхании

4

Прослушивается перистальтика

3

Отсутствие притупления в отлогих частях живота

2

Отсутствие напряжения мышц передней брюшной стенки

4

Печеночная тупость сохранена

3

Симптом Щеткина отрицателен

3

Таблица получена путем математической обработки большого клинического материала.

Применяется при трудностях дифференциальной диагностики прободной язвы и острого панкреатита.

Подсчитывается алгебраическая сумма весов всех признаков.

При сумме менее 19 ставится диагноз перфоративной язвы.

Применяется в качестве скрининг-теста. Не исключает других методов диагностики. Эффективность применения - 80-90%.

Методы лечения перфоративных гастродуоденальных язв

Оперативные методы

Консервативные

Паллиативные

Радикальные

методы

Ушивание перфорации.

Закрытие перфорации прядью сальника.

Операция Джадда.

Стволовая или селективная ваготомия + операция Джадда.

Антральная резекция + селективная ваготомия.

Метод Тейлора: постоянная аспирация желудочного содержимого через зонд в сочетании с антибактериальной терапией.

Радикальные вмешательства совмещают две задачи: ликвидацию источника перитонита и лечение язвенной болезни.

Паллиативные вмешательства направлены на ликвидацию источника перитонита.

В ряде случаев паллиативные операции являются окончательным вмешательством.

Метод Тэйлора применяется только у больных в крайне тяжелом состоянии.

Выбор метода оперативного лечения при перфоративной язве

Показания к радикальным операциям

Характер язвы

Вид операции

Условия

Хроническая язва (язвенный анамнез, плотный язвенный инфильтрат) двенадцатиперстной кишки и привратника, нарушение эвакуации.

Ваготомия + операция Джадда.

До развития гнойного иеритонита.

Зеркальные язвы двенадцатиперстной кишки. Сочетанные осложнения (перфорация + пенетрация + стеноз; перфорация + кровотечение) - чаще встречаются при язве двенадцатиперстной кишки. Хроническая язва тела желудка.

Радикальные операции про

Антрумэктомия + СВ.

водятся при наличии показаний и

Отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний.

условий для их выполнения

Показания к паллиативным операциям

Острая симптоматическая язва.

Ушивание перфорации или закрытие перфорации прядью сальника (при больших размерах перфорации).

Острая ювенильная язва.

Острая лекарственная язва.

Ушивание перфорации.

Хроническая язва («немая» или с коротким язвенным анамнезом, мягкими краями, небольшим инфильтратом) двенадцатиперстной кишки и привратника.

Операция Джадда или ушивание перфорации с дальнейшей противоязвенной терапией.