Поиск
Озвучить текст Озвучить книгу
Изменить режим чтения
Изменить размер шрифта
Оглавление
Для озвучивания и цитирования книги перейдите в режим постраничного просмотра.

3. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

№ п/п

Название

Основные положения

Примечания

3.1. Вагусные приемы

3.1.1

Вагусные приемы (пробы)

повышают тонус

парасимпатической

и снижают тонус

симпатической нервной

системы. В результате

уменьшается частота

импульсации

синусового узла, замедляется

или блокируется проведение

через АВ-узел,

что позволяет разорвать

порочный круг re-entry,

если он проходит через

АВ-узел. Именно

поэтому вагусные пробы

эффективны при реципрокных

суправентрикулярных

тахикардиях,

особенно

атриовентрикулярных

Вагусные приемы*

1. Массаж каротидных синусов. Голову пациента, находящегося

в горизонтальном положении, поворачивают влево.

Сначала в течение 3-5 с массируют правый каротидный синус.

Если эффект отсутствует, массируют левый каротидный синус.

Нельзя массировать оба каротидных синуса одновременно.

Пробу можно повторить через 1-2 мин**.

2. Проба Вальсальвы - натуживание на высоте вдоха.

Осуществляется в течение 10-15 с.

3. Проба Мюллера - имитация вдоха при закрытой голосовой

щели.

4. Проба Ашнера*** - надавливание на закрытые глазные

яблоки.

5. Попытка вызвать рвотный рефлекс путем механического

раздражения глотки (надавливание на корень языка).

6. Проглатывание корки хлеба.

7. Провокация кашлевого рефлекса.

8. Задержка дыхания и погружение лица в холодную (

ледяную) воду («рефлекс ныряльщика»), умывание холодной

водой, обкладывание лица кусочками льда.

9. Надавливание на область солнечного сплетения.

10. Приведение коленей к животу (в горизонтальном положении

больного).

11. Приседание на корточки и натуживание.

Действие вагусных проб при тахикардиях и тахиаритмиях

1. Синусовая тахикардия: частота синусового ритма уменьшается,

затем возвращается к исходным величинам.

2. Наджелудочковые реципрокные тахикардии (возникающие

по механизму re-entry): пароксизм предсердной или узловой

* Вагусные пробы небезопасны

при гликозидной интоксикации,

синдроме слабости синусового

узла: они могут вызвать

остановку синусового узла,

АВ-блокаду высокой степени,

желудочковые тахиаритмии.

** Противопоказания: нарушение

мозгового кровообращения

в анамнезе, слабая пульсация

или стенотический шум на сонной

артерии. Не рекомендуется

проводить массаж каротидного

синуса пожилым пациентам.

*** В настоящее время проба

Ашнера используется редко

из-за методических разночтений,

а также риска повреждения

структур глаза.

**** При трепетании предсердий

наблюдается не плавное,

а скачкообразное замедление

ритма

№ п/п

Название

Основные положения

Примечания

тахикардии прекращается внезапно, синусовый ритм восстанавливается

(или не происходит никаких изменений).

3. Очаговые суправентрикулярные тахикардии: урежение ритма или

его нерегулярность.

4. Фибрилляция и трепетание предсердий: замедление частоты

сокращений желудочков вследствие нарастания степени

АВ-блокады****.

5. Желудочковая тахикардия: отсутствие изменений

3.2. Электроимпульсная терапия

3.2.1

Электрическая

кардиоверсия*

Электрическая кардиоверсия* (ЭКВ) - применение

кратковременного электрического разряда высокой энергии

на область сердца (электрошок), который приводит к одновременной

деполяризации критического числа кардиоцитов

(временной асистолии), в результате чего возобновляется

активность естественных водителей ритма - восстанавливается

контроль синусового узла над ритмом сердца.

Восстановление синусового ритма может быть проведено

в плановом порядке (например, при фибрилляции предсердий),

но при нестабильности гемодинамики необходима экстренная ЭКВ

* Кардиоверсией называется

восстановление синусового

ритма дефибриллятором с

синхронизацией разряда,

дефибрилляцией - то же самое

без синхронизации. Кардиоверсию

и дефибрилляцию можно

объединить общим термином -

электроимпульсная терапия

(ЭИТ)

3.2.2

Наложение электродов

Наружную (трансторакальную) ЭКВ проводят путем нанесения

разряда между двумя электродами, помещенными на грудную

клетку. Один электрод устанавливается на уровне верхушечного

толчка, второй - справа от грудины на уровне ее верхней

трети или один из электродов помещают в прекардиальной области,

второй - со стороны спины между лопатками*. На кожу

прижаты к коже для уменьшения электрического сопротивления

грудной клетки. Необходимы приборы для мониторирования ЭКГ

и сердечно-легочной реанимации. При подозрении

под электродами наносят специальный гель или подкладывают

* Считают, что при передне-заднем

наложении электродов

эффективность ЭКВ выше, чем

при переднебоковом

под электроды марлевые салфетки, смоченные изотоническим

раствором натрия хлорида. Электроды должны быть плотно

прижаты к коже для уменьшения электрического сопротивления

грудной клетки. Необходимы приборы для мониторирования

ЭКГ и сердечно-легочной реанимации. При подозрении

на синдром брадикардии-тахикардии перед ЭКВ необходимо

проведение временной трансвенозной кардиостимуляции

3.2.3

Кардиосинхронизация

Дефибрилляторы имеют устройство для синхронизации разряда

с зубцом R или S, поскольку попадание разряда на зубец

Т (уязвимый период сердечного цикла) может вызвать

фибрилляцию желудочков (ФЖ). Кардиосинхронизатор следует

использовать при всех аритмиях, кроме фибрилляции

желудочков, поскольку при ФЖ зубец R не определяется, и разряд

вообще не будет нанесен

3.2.4

Энергия разряда

Уровень начальной энергии* зависит от вида аритмии: 50 Дж

при трепетании предсердий, 100 Дж при фибрилляции предсердий

и большинстве других аритмий, 200 Дж при фибрилляции

желудочков. После каждого разряда регистрируют ЭКГ. При

необходимости энергию разряда ступенчато повышают: 100-

200-300-360 Дж. Если первые разряды не устраняют аритмию,

следует изменить положение электродов и повторить ЭКВ.

Обсуждаются преимущества дефибрилляторов с биполярным

импульсом разряда, требующим для достижения эффекта

меньшего количества энергии (обычно не более 150-200 Дж).

При трансвенозной ЭКВ также требуется меньшая энергия

разряда - 15-30 Дж

* Некоторые авторы считают

целесообразным начинать ЭКВ

с разрядов 280-300 Дж, так как

при этом миокард повреждается

меньше, чем при нанесении

серии разрядов; по мнению других,

высокая энергия первого

разряда не повышает эффективность

ЭКВ, но чаще приводит

к брадиаритмиям и асистолии

3.2.5

Условия проведения

ЭКВ

При проведении плановой ЭКВ пациент не должен пить

и принимать пищу в течение 4-8 ч. Электрическая кардиоверсия

(плановая) противопоказана при интоксикации сердечными

гликозидами*, гипокалиемии, острых инфекциях,

декомпенсированной хронической сердечной недостаточности.

Сердечные гликозиды следует отменить за 3-4 дня до ЭКВ,

так как гликозидная интоксикация может вызвать

* Можно не откладывать ЭКВ,

если больной получает дигоксин

в стандартных дозах, функция

почек и уровень электролитов

плазмы в пределах нормы и

отсутствуют признаки гликозидной

интоксикации на ЭКГ.

№ п/п

Название

Основные положения

Примечания

фибрилляцию желудочков. Нестабильность гемодинамики

и тяжелое состояние больного требуют проведения

экстренной ЭКВ. При необходимости экстренной ЭКВ на фоне

приема сердечных гликозидов следует ввести 75-100 мг

лидокаина.

Для устранения гипокалиемии необходимо внутривенное

введение препаратов калия (поляризующего раствора)** в течение

нескольких дней и непосредственно перед ЭКВ.

При проведении ЭКВ по поводу трепетания и фибрилляции

предсердий существует высокий риск тромбоэмболических

осложнений. Для предотвращения «нормализационных»

тромбоэмболии показана антикоагулянтная терапия

(см. п. 2.1.3.12 Раздела II, табл. П2.44 Приложения 2)

** Введение глюкозо-калий-инсулиновой

смеси снижает порог дефибрилляции

3.2.6

Осложнения ЭКВ

Осложнения ЭКВ*: фибрилляция или асистолия желудочков,

тахикардия или брадикардия, тромбоэмболии, острая

левожелудочковая недостаточность, гипотензия, повреждение

миокарда, ожоги кожи

* Осложнения ЭКВ наблюдаются в 15%

случаев.

Возможно очаговое повреждение

миокарда, о чем свидетельствует

незначительное повышение концентрации

аспартатаминотрансферазы (ACT),

креатинфосфокиназы (КФК),

иногда МВ-фракции, кратковременный

(в течение нескольких минут) подъем

сегмента

ST на ЭКГ. Некоторые авторы

считают увеличение концентрации

ферментов признаком

поражения скелетных мышц,

но не миокарда, поскольку уровень

тропонина обычно не повышается

3.3. Интервенционное и хирургическое лечение аритмий

3.3.1

Хирургическое лечение аритмий. Общие

положения

Хирургическое и интервенционное лечение аритмий - одно

из важнейших направлений кардиологии и кардиохирургии.

Оно включает:

1) операции на открытом сердце (в том числе торакоскопические);

2) малоинвазивные катетерные методики;

3) имплантации антиаритмических устройств (кардиостимуляторов,

кардиовертеров-дефибрилляторов);

4) имплантации устройств для ресинхронизирующей терпии

3.3.2

Операции на открытом

сердце

Попытки хирургического лечения фибрилляции предсердий

предпринимались с начала 80-х годов прошлого столетия.

В 1985 г. G. Guiradon (Г. Гирадон) и соавт. предложили операцию

«коридор», суть которой заключалась в создании изолированного

пути движения синусового импульса от синусового

узла к АВ-узлу. Проведение возбуждения по «коридору» сохранялось

даже при фибрилляции остальных отделов предсердий.

Более широкое распространение получила операция «лабиринт»

(«Maze»), выполненная D. Сох (Д. Кокс) в 1987 году. Методика

операции получила название «cut and sew» («резать и шить»).

Нанесение разрезов (насечек) на миокард предсердий прерывает

цепи re-entry патологического движения импульса, восстанавливая

гемодинамически эффективные сокращения предсердий с сохранением

функции синусового узла и АВ-соединения.

Операции «коридор», «лабиринт»* и их модификации не нашли

широкого распространения. Они технически сложны,

выполняются на открытом сердце, требуют длительной остановки

сердца и искусственного кровообращения. В настоящее

время применение хирургических методов лечения нарушений

ритма на открытом сердце, в основном, ограничено лечением

фибрилляции-трепетания предсердий у пациентов, которым

выполняется та или иная кардиохирургическая операция (коронарное

шунтирование, коррекция клапанного порока и др.)

* Согласно материалам обновленных

«Рекомендаций АНА/

ACC/HRS. Фибрилляция предсердий»

(2014) операцию «лабиринт» в ряде

случаев следует рассматривать

как оптимальный метод лечения

№ п/п

Название

Основные положения

Примечания

3.3.3

Катетерная абляция

Альтернативой трудновыполнимым операциям на открытом

сердце стали малоинвазивные катетерные вмешательства с

использованием различных видов энергии (криовоздействие,

радиочастотная, микроволновая, лазерная абляция*, деструкция

с помощью ультразвука).

Криовоздействие (охлаждение до -40... -70 °С) осуществляется

с помощью закиси азота или аргона.

Микроволновая абляция основана на электромагнитном излучении,

что приводит к диэлектрическому нагреванию ткани.

В основе лазерной абляции лежит эффект фотокоагуляции.

При ультразвуковой абляции используется высокоинтенсивный

фокусированный ультразвук, вызывающий коагуляционный

некроз тканей.

Наибольшее распространение получил метод катетерной

радиочастотной абляции (РЧА)**.

Источником радиочастотной энергии является переменный

ток высокой частоты, под действием которого происходит

нагревание тканей и клеток, что приводит к денатурации

внутриклеточных белков и потере их возможности к возбудимости

и проводимости.

Операцию, как правило, проводят под местной анестезией

с внутривенной седацией. Электроды-катетеры вводят

через бедренные вены и артерии. Картирование*** во время

нормального или навязанного ритмов, а также тахикардии

позволяет определить механизм аритмии, уточнить локализацию

круга re-entry или очага патологической импульсации.

Радиочастотную абляцию используют для лечения практически

всех сердечных аритмий, в первую очередь наджелудочковых.

Радиочастотная абляция является методом выбора при:

 фибрилляции и трепетании предсердий;

 атриовентрикулярных реципрокных тахикардиях;

* Абляция (от лат. ablatio) - удаление,

устранение, деструкция.

**В 1986 г. М. Borggrefe

(М. Борггрефе) применил высокочастотную

энергию для

устранения дополнительных

АВ-путей проведения.

*** Современные методы эндокардиального

электрофизиологического

картирования позволяют выявить

механизм аритмии и определить

локализацию аритмогенных субстратов

 дополнительных путях проведения;

 синоатриальной и предсердной реципрокной и очаговой

тахикардиях;

 аритмогенной дисплазии правого желудочка;

 фасцикулярной желудочковой тахикардии;

 тахикардии из выходного тракта правого желудочка;

 re-entry в ножках пучка Гиса;

 ишемических желудочковых тахикардиях.

Больным с предсердными аритмиями возможно проведение

РЧА АВ-соединения, что приводит к изоляции желудочков

от быстрых предсердных ритмов. Развивается полная

АВ-блокада, требующая имплантации электрокардиостимулятора.

Спектр показаний к хирургическому лечению сердечных

аритмий постоянно расширяется (см. табл. П2.104 Приложения 2)

3.3.4

Постоянная

электрокардиостимуляция

Электрическая стимуляция сердца - метод, при котором

функцию естественного водителя ритма выполняет искусственный

водитель сердечного ритма - электрокардиостимулятор (ЭКС)*.

Постоянная электрокардиостимуляция с помощью имплантируемых

устройств является наиболее эффективным методом

лечения симптомных брадиаритмий.

С 1958 г., когда впервые был имплантирован первый ЭКС, система

для постоянной электрокардиостимуляции претерпела

значительные изменения. Сегодняшние электрокардиостимуляторы

меньше в размерах и легче, чем когда-либо прежде.

В среднем срок работы электрокардиостимулятора составляет

7-10 лет. После имплантации их можно регулировать без

дополнительных операций. Операция по имплантации ЭКС

стала обычной медицинской процедурой**.

Позиционирование электродов в сердце осуществляется с

помощью рентгено-ангиографической установки, руководствуясь

знаниями рентгенанатомии. Традиционно предсердный

электрод позиционируют в ушко правого предсердия.

* Первые кардиостимуляторы,

имплантированные больным,

были сконструированы в конце

50-х гг. прошлого столетия

[Elmquist R. (Элмквист Р.),

1958]. Первый отечественный

ЭКС был имплантирован

А.Н. Бакулевым в 1961 году.

** Постоянный электрокардиостимулятор

может быть имплантирован

как правосторонним,

так и левосторонним доступом.

Выбор стороны имплантации

непринципиален и может зависеть

от пожеланий пациента

(у правшей ЭКС имплантируется

слева, что уменьшает

дискомфорт при манипуляциях

рукой).

№ п/п

Название

Основные положения

Примечания

Желудочковый электрод из ПП, как правило, петлей без стилета

заводят через трикуспидальный клапан и позиционируют

в верхушке правого желудочка (ПЖ). Верхушка ПЖ в передне-задней

проекции находится в тени левого купола диафрагмы.

В ряде случаев электрод можно имплантировать в

межжелудочковую перегородку. После позиционирования электродов

проводят их контроль на стабильность, адекватность стимуляции

и контроль электрофизиологических параметров. После

этого электроды фиксируют рядом с ложем к фасции двумя

или тремя швами, для чего используют нерассасывающиеся

нитки. Далее электроды подключают к антиаритмическому

устройству, которое заводят в ранее сформированное ложе.

Затем рану послойно ушивают наглухо. Кожу в большинстве

центров зашивают косметическим швом рассасывающимися

нитками, что позволяет выписывать пациента на следующий

день после операции.

Операционный риск внезапной смерти, инфаркта миокарда,

инсульта, кровотечения, инфекционных осложнений, повреждения

миокарда и тампонады сердца, тромбоза глубоких

вен, тромбоэмболии легочных артерий, повреждения сосудов

и пневмоторакса составляет 1-2%. Пребывание в стационаре,

как правило, составляет около 1-3 сут.

Подробные сведения о режимах ЭКС, их ЭКГ-характеристике

изложены в п. 2.13.2 Раздела I, показания к имплантации -

в табл. П2.109 Приложения 2

Для имплантации необходимо

выполнить доступ к вене. Выбор

доступа через головную вену

(v. cephalica) или через

подключичную вену (v. subclavia) зависит от предпочтений врача,

выполняющего имплантацию.

Каждый из них имеет свои

плюсы и минусы. Доступ через

венесекцию плечеголовной

вены более популярен, так как

позволяет осуществить введение

электрода под визуальным

контролем, свободно манипулировать

электродом, при необходимости

менять его, обеспечить

надежную фиксацию электрода

у входа в вену. В ряде случаев

используются подмышечная

вена и, достаточно редко, наружная

или внутренняя яремные вены.

Ложе для электрокардиостимулятора

делается либо после выделения

головной вены (пункции

подключичной вены) до

заведения электрода, либо уже

после его позиционирования.

Если ложе постоянного

электрокардиостимулятора (ПЭКС)

сформировано в начале операции,

то тугое тампонирование

позволит осуществить дополнительный

гемостаз. Ложе ПЭКС

может быть сформировано

интрапекторально (в толще

большой грудной мышцы или между

большой и малой грудными

мышцами), субфасциально

(под фасцией большой грудной

мышцы) и, в редких случаях,

над фасцией под подкожно-жировой

клетчаткой.

Последний вариант размещения

устройства возможен

только у пациентов с очень выраженным

подкожно-жировым

слоем и практически не применяется,

так как высок риск

возникновения пролежня кожи

и дислокации аппарата

3.3.5

Имплантируемые

кардиовертеры-дефибрилляторы

Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) -

устройство для распознавания и купирования желудочковых

тахикардии и фибрилляции желудочков*. ИКД обладает

возможностями для осуществления полноценной

электрокардиостимуляции**.

Желудочковые аритмии могут купироваться как антитахикардитической

стимуляцией (АТС), так и нанесением шокового

разряда между спиралью на правожелудочковом электроде

и корпусом прибора.

Для купирования ЖТ и быстрых ЖТ применяется АТС -

это быстрая (с частотой, превышающей ЖТ) стимуляция желудочков

с одинаковым интервалом (Burst) или с постоянным

уменьшением интервала стимуляции (Rump).

* Первый дефибриллятор был

имплантирован М. Mirowski

(М. Мировски) в 1980 году.

** Операция по имплантации

ИКД практически не отличается

от процедуры имплантации

ЭКС. Главными отличиями являются

необходимость имплантации

специального дефибрилляционного

электрода, а также

несколько больший размер

самого устройства. Пятая буква

кода показывает наличие

№ п/п

Название

Основные положения

Примечания

При неэффективности АТС или при возникновении фибрилляции

желудочков (ФЖ) прибор наносит разряд с энергией

до 45 Дж.

У некоторых больных возникают так называемые электрические

«штормы» - частые эпизоды желудочковой аритмии (более

трех раз в сутки), требующие повторных дефибрилляции.

Причины: гипокалиемия, ишемия миокарда, ухудшение функции

левого желудочка, использование препаратов с проаритмогенным

действием. Необходимо устранить причины «шторма».

Показано применение амиодарона, Р-адреноблокаторов,

а также катетерной абляции. Наличие ИКД не устраняет саму

аритмию, а позволяет ее купировать в короткие сроки без

вмешательства врача, что необходимо для профилактики

внезапной сердечной смерти (ВСС). В то же время наличие ИКД

не исключает необходимость проведения катетерной абляции,

которая позволяет устранить причину аритмии.

Рекомендации по применению ИКД представлены

в табл. П2.110, П2.111 Приложения 2

антитахикардитического

устройства

3.3.6

Устройства для

ресинхронизирующей

терапии

У пациентов с сердечной недостаточностью и внутрижелудочковой

диссинхронией (как правило, за счет полной блокады

левой ножки пучка Гиса) для уменьшения признаков СН

и увеличения продолжительности жизни может использоваться

сердечная ресинхронизирующая терапия. Для этого

дополнительно к правопредсердному и правожелудочковому

электродам имплантируется электрод для стимуляции левого

желудочка. Это устройство может также обладать всеми свойствами

для проведения традиционной ЭКС, а также функциями ИКД.

За счет одновременной стимуляции правого и левого

желудочков осуществляется ресинхронизация (восстановление

синхронности) работы сердца. Рекомендации по применению

кардиоресинхронизирующей терапии приведены

в табл. П2.112 Приложения 2

Для продолжения работы требуется Регистрация
На предыдущую страницу

Предыдущая страница

Следующая страница

На следующую страницу
3. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
На предыдущую главу Предыдущая глава
оглавление
Следующая глава На следующую главу