Анатомо-физиологические особенности оперативных вмешательств на органах таза
Топографическая анатомия органов таза представляет собой сложный объект для клинического и анатомического анализа, топической диагностики патологических процессов и разработки рациональных оперативных доступов. В сравнительно небольшой области малого таза сконцентрированы органы различных систем, имеющие инфицированные полости, что затрудняет выполнение хирургических операций, особенно в подбрюшин-ном и промежностном отделах таза. Кроме того, объём, форма и положение органов малого таза подвержены значительным изменениям в различные физиологические периоды (беременность, переполненный мочевой пузырь и т.п.). Прочная костная основа, формирующая таз, и незначительная поверхность мягких тканей диафрагмы таза, содержащей заднепроходное отверстие и наружное отверстие мочеиспускательного канала, ограничивают использование широких оперативных доступов, затрудняют разъединение тканей, лигирование сосудов, сужают возможность зрительного контроля за ходом операции. Из-за ограничения постоянного зрительного контроля может возникнуть опасность ранения сосуда, мочеточника, мочевого пузыря, прямой кишки. Поэтому при операциях на органах малого таза используются длинные инструменты, облегчающие манипуляции на глубокорасположенных органах и не закрывающие операционное поле.
Лигирование сосудов при операциях на органах таза часто осуществляют после освобождения операционного поля (например, после удаления опухоли или матки), когда сосуды становятся хорошо видны и доступны для проведения лигатур. В глубине раны завязывать нити легче, надёжнее и быстрее при помощи зажимов или анатомических пинцетов. Завязывание лигатур руками тормозит ход операции, так как смоченные кровью нити легко выскальзывают из пальцев, узелки затягиваются недостаточно сильно, операционная рана плохо или совсем не видна.
При гинекологических операциях разделение тканей тупым путём малопригодно, так как это сопровождается травмой соседних органов, разрывом капсулы гнойника или опухоли. В то
же время разъединение тканей ножницами или скальпелем при хорошем знании топографической анатомии происходит легко и быстро. При ампутации матки не следует оставлять большую культю, так как она легко инфицируется, в ней чаше развиваются ишемия и некроз. Для предупреждения развития перитонита и образования спаек очень важна тщательная перитониза-ция раневых поверхностей. Для перитонизации используют брюшину широких маточных связок, круглых связок матки, пузырно-маточных складок и сигмовидной кишки.
При выполнении операций на органах малого таза больных часто укладывают в наклонном положении (под углом 60-45°) с приподнятым тазом и опущенным головным концом операционного стола (положение Тренделенбурга). Такое положение обеспечивает хирургу хороший доступ к операционному полю, так как петли кишечника и сальник смещаются к диафрагме и органы малого таза становятся хорошо видны и доступны для хирургического вмешательства под контролем зрения. Положение Тренделенбурга не применяют при наличии в брюшной полости крови, а также гноя, содержимого кисты и других патологических жидкостей, так как при этом они могут попасть в брюшинные карманы печени и селезёнки, что ухудшает течение послеоперационного периода. Следует максимально ограничить время пребывания в положении Тренделенбурга тучных больных пожилого и старческого возраста, а также больных, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы или лёгких. В настоящее время благодаря достижениям в области общего обезболивания многие операции на органах таза производят в горизонтальном положении, так как хорошая релаксация брюшной стенки и диафрагмы позволяет легко сместить кишечник и сальник в верхний этаж брюшной полости. Лишь при манипуляциях в глубине малого таза операционный стол на короткое время наклоняют под углом 10-15°.