Действия медицинского регистратора по регистрации пациентов вытекают из его обязанностей, регламентированных федеральным законодательством. Первичная медицинская документация должна составляться на официальных бланках, по установленной форме, иметь порядковый номер с указанием точного наименования ЛПО и паспортных данных пациента. Действующее законодательство не допускает произвольного по форме и содержанию создания первичных медицинских документов неустановленного образца. Дефектом ведения медицинской документации считается любое отступление от правил ведения (заполнения) документа.
Тема 5.1. Первичная медицинская документация
Приказом Минздрава РФ от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» (с изм. Пр. МЗ РФ от 09.01.2018 № 2н) утверждены следующие формы документов:
- медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, ф. О25/у;
- талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, ф. 025-1/у;
- контрольная карта диспансерного наблюдения, ф. 030/у;
- медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение), ф. 086/у;
- журнал регистрации выдачи медицинских справок (формы № 086/у и № 086-1/у), ф. 086-2/у.
Все записи в медицинской документации ведут на русском языке.
В регистратуру поликлиники при первичном обращении пациент предоставляет документ, удостоверяющий личность [паспорт, удостоверение личности военнослужащего, удостоверение личности моряка, свидетельство о рождении (дети), свидетельство о регистрации, удостоверение беженца, свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем, паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором РФ в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина], а также страховой медицинский полис. На каждого впервые обратившегося за медицинской помощью в амбулаторных условиях пациента(ку) на основании паспортных данных заполняется «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (учетная форма № 025/у) (рис. 5.1). При оформлении первичного медицинского документа аббревиатуры не допускаются.