Глава 10. Лекарственные средства для лечения мигрени — Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению

Мигрень — повторяющиеся приступы интенсивной односторонней головной боли с различным сочетанием неврологических, желудочно-кишечных и вегетативных проявлений. Это заболевание не связано с органическим поражением головного мозга, мозговых сосудов и других структур, расположенных в области головы и шеи.

Заболеваемость мигренью в мире составляет 14% (в РФ — до 20,8%), чаще встречается у женщин и занимает 6-е место среди ведущих причин снижения качества жизни населения. Обычно мигрень впервые проявляется в возрасте от 10 до 20 лет, в 30–45 лет частота и интенсивность приступов заболевания достигают максимума, как правило, после 55–60 лет мигрень прекращается.

Этиология и патогенез

Выделяют три основные формы заболевания: мигрень без ауры, с аурой и хроническая мигрень. Наиболее часто встречаются мигрень без ауры (до 80% случаев), реже — мигрень с аурой (до 20% случаев). Примерно у 70% больных мигрень имеет наследственный характер.

В патогенезе заболевания большую роль играет повышенная возбудимость нейронов коры головного мозга и спинномозгового ядра тройничного нерва, усиливающаяся при воздействии эндогенных и экзогенных мигренозных триггеров [эмоциональный стресс, менструация, овуляция, гормональная контрацепция, изменение погоды, духота, физическая нагрузка, недосыпание или избыточный сон, голод, некоторые пищевые продукты (шоколад, цитрусовые, бананы, жирные сыры), прием алкоголя и др.]. В результате под их воздействием происходит активация серотониновых, брадикининовых, простагландиновых, гистаминовых рецепторов в эндотелии сосудов и окончаниях тройничного нерва, что приводит к деполяризации сенсорных окончаний тройничного нерва (рис. 10.1). Вследствие выделения из периваскулярных волокон тройничного нерва болевых пептидов-вазодилататоров (в том числе кальцитонин-ген-связанного пептида — calcitonin gene-related peptide, CGRP), субстанции Р и активации болевых рецепторов стенок сосудов (в первую очередь сосудов твердой мозговой оболочки) развиваются нейрогенное воспаление и вторичная вазодилатация. Возникшие болевые импульсы поступают в сенсорную кору головного мозга, что формирует ощущение пульсирующей боли.

Рис. 10.1. Мигрень с аурой: патогенез и клинические симптомы. CGRP — кальцитонин-ген-связанный пептид (calcitonin gene-related ­peptide); ↑ — увеличение

При мигрени с аурой большое значение имеет возникновение и распространение волны деполяризации нейронов с одной стороны коры головного мозга в направлении от зрительной коры к соматосенсорной и лобно-височной областям (распространяющаяся корковая депрессия). Особенности ее распространения определяют темп, характер и последовательность симптомов ауры (см. рис. 10.1).

Клинические симптомы стадий мигренозного приступа представлены на рис. 10.2.

Рис. 10.2. Клинические признаки стадий приступа мигрени

Лечение мигрени

Цель лечения мигрени — облегчить течение заболевания во время приступов и в межприступный период, улучшить качество жизни и предотвратить хронизацию заболевания.

Лечение мигрени включает немедикаментозные мероприятия (в первую очередь поведенческую терапию), купирование болевого приступа и профилактическую терапию.

Поведенческая терапия — важный этап эффективного лечения пациентов с мигренью. Она подразумевает разъяснение природы и характера заболевания, выявление провокаторов приступов, раскрытие факторов риска хронизации заболевания, объяснение выбора тактики лечения.

В лечении мигрени наиболее часто используют два подхода: ступенчатый и стратифицированный, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки. Ступенчатый подход — постепенное наращивание фармакотерапии с назначением наиболее доступных и дешевых препаратов. Недостатки такого подхода —потеря времени до использования триптана и увеличение количества препаратов для купирования одного приступа. Стратифицированный подход основан на выборе препарата в зависимости от интенсивности боли, что подразумевает выбор фармакологического агента адекватно тяжести состояния. При использовании обоих вариантов возможно применение как неопиодных анальгетиков или НПВП, так и триптанов (рис. 10.3–10.6).

Рис. 10.3. Классификация средств для лечения мигрени. НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты

Рис. 10.4. Классификация средств для профилактики мигрени. CGRP — кальцитонин-ген-связанный пептид (calcitonin gene-related peptide)

Рис. 10.5. Ступенчатый подход к лечению мигрени

Рис. 10.6. Стратифицированный подход к купированию приступа мигрени

Лечение мигренозного приступа направлено на снижение интенсивности и длительности болевого эпизода, уменьшение сопутствующих симптомов, улучшение общего состояния. Ключевые позиции в купировании приступа мигрени принадлежат фармакотерапии. Традиционно для этого используют анальгетики и/или НПВП, триптаны, реже эрготамин-содержащие и комбинированные препараты (см. рис. 10.3, 10.4).

Купирование приступа следует начинать в течение первых 30 мин от начала его развития. Чем быстрее приступ достигает своего пика (≤30 мин), тем больше оснований выбрать парентеральную форму для купирования боли. При тяжелой тошноте и рвоте во время приступа увеличивается риск развития хронической формы заболевания, поэтому необходима более агрессивная терапия.

У пациентов с небольшой продолжительностью заболевания и легкими приступами препаратами выбора являются неопиоидные анальгетики или некоторые НПВП (см. рис. 10.3–10.5). Их действие, как и действие НПВП, реализуется на этапе нейрогенного воспаления в мозговой оболочке путем ингибирования синтеза простагландинов. Это приводит к уменьшению чрезмерной дилатации сосудов твердой мозговой оболочки, снижению возбудимости ноцицепторов менингеальных артерий, уменьшению возбудимости нейронов тройничного нерва. Использование этих препаратов допустимо не более 14 дней в месяц, чтобы избежать развития лекарственно индуцированной головной боли. Учитывая периодичность приема анальгетиков, не рекомендовано применять препараты, содержащие метамизол, из-за риска развития агранулоцитоза.