Глава 32. Лекарственные средства для лечения заболеваний печени — Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению

32.1. Вирусные гепатиты

Вирусные гепатиты — группа инфекционных заболеваний, вызываемых гепатотропными вирусами, протекающих с поражением печени, которое определяет течение и исход заболевания. По данным ВОЗ, около 400 млн человек являются носителями инфекции вируса гепатита В и около 170 млн — вируса гепатита С. При этом смертность от гепатита В и его осложнений занимает 9-е место в структуре общей смертности. Однако, помимо заболеваний, протекающих с первичным поражением печени, существуют нозологические формы инфекционной патологии, при которых поражение печени может встречаться с большей или меньшей частотой и представляет собой один из синдромов указанного заболевания (цитомегаловирусная, аденовирусная инфекции, инфекционный мононуклеоз). Упомянутые заболевания, несмотря на возможное поражение печени, не относятся к вирусным гепатитам, а являются самостоятельными формами инфекционной патологии.

Этиология и патогенез

К настоящему времени детально охарактеризованы несколько типов антропонозных вирусов, способных вызывать гепатиты у человека. К числу наиболее актуальных возбудителей относят вирус гепатита А (Hepatitis A virus, HAV), вирус гепатита В (Hepatitis B virus, HBV), вирус гепатита С (Hepatitis C virus, HCV), вирус гепатита дельта (Hepatitis D virus), вирус гепатита Е (Hepatitis E virus), вызывающие до 90% всех вирусных гепатитов. В оставшихся 10% случаев этиологический агент остается невыявленным и их расценивают как неверифицированные вирусные гепатиты. При этом ряд вирусов (вирус гепатитов F, G, SEN, TTV) изучены недостаточно, а их самостоятельная роль в развитии поражения печени не доказана.

С эпидемиологической точки зрения все вирусные гепатиты подразделяют на гепатиты с энтеральным (фекально-оральным) механизмом передачи возбудителя (HAV, HEV) и вирусные гепатиты с парентеральным (гемоконтактным, трансфузионным, трансплацентарным, половым) механизмом передачи возбудителя (HBV, HDV, HCV).

Наибольшую проблему вызывают вирусные гепатиты с парентеральным механизмом передачи возбудителя ввиду их способности к хронизации, развитию прогрессирующих форм с исходом в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному, которые определяют инвалидизацию и смертность в данной группе заболеваний. В частности, хронизация HBV-инфекции после острого гепатита В наблюдается в 5–10% случаев, достигая 90% при перинатальном инфицировании. Частота развития хронических форм HCV-инфекции, обычно протекающих бессимптомно, достигает 85%. Развитие HDV-инфекции возможно либо при одномоментном заражении HBV и HDV, либо в случае присоединения ее к существующему у человека гепатиту В, что повышает риск развития цирроза печени, печеночной недостаточности и гепатоцеллюлярной карциномы. HAV и HEV не вызывают хронических и тяжелых форм и обычно заканчиваются выздоровлением. Исключение составляет HEV-инфекция у беременных, рожениц и родильниц, которая может привести к развитию острой печеночной недостаточности.

Среди вирусов гепатита В выделяют десять генотипов, из которых в РФ преимущественно встречаются генотипы D (90%) и А (10%). Диагностическим критерием гепатита B является обнаружение ряда маркеров HBV в крови (табл. 32.1). К таким маркерам относится поверхностный антиген вируса гепатита В — HBsAg, персистенция которого в течение 6 мес и более указывает на хронизацию процесса, но не отражает степени его активности. Наличие же антител к HBsAg — HBsAb свидетельствует о перенесенной HBV-инфекции, закончившейся выздоровлением, или о вакцинации. Ядерный антиген HBcAg (HBcorAg) определяется в ткани печени, но наличие в крови антител к нему (HBcAb) в сочетании с HBsAg говорит о существующей HBV-инфекции, а при совместном обнаружении с HBsAb — о перенесенной в прошлом инфекции. Обнаружение иммуноглобулинов класса М (HBcAb IgM) свидетельствует об остром гепатите или обострении хронического гепатита В. Обнаружение в крови еще одного маркера — HBeAg указывает на репликативную активность вируса, а выявление антител к нему (HBeAb) обычно говорит о прекращении его репликации. Однако существуют мутантные штаммы HBV, которые сохраняют репликативную активность даже при наличии HBeAb. Дополнительным маркером активной репликации HBV служит обнаружение в крови его ДНК (ДНК HBV), количественное определение которой позволяет оценить активность инфекционного процесса.

Таблица 32.1. Основные маркеры вируса гепатита B

Примечание: ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота; HBcAg — ядерный антиген вируса гепатита В; HBeAg — антиген вируса гепатита В; HBsAg — поверхностный антиген вируса гепатита В; HBV — вирус гепатита B (Hepatitis B viruses); IgM — иммуноглобулин класса M.

Генотипическое разнообразие HCV позволяет выделить семь генотипов, каждый из которых делят на несколько подтипов (квазивидов), которые широко географически распространены и определяют разные темпы и характер повреждения печени. В РФ встречаются (в порядке убывания частоты) генотипы 1, 2 и 3. Среди подтипов основную роль играют подтипы 1b (наиболее тяжелое прогрессирующее течение) и 3a, реже встречаются подтипы генотипа 2. На территории РФ циркулирует также рекомбинантный вариант HCV (RF2k/1b), геном которого содержит часть генов, присущих генотипу 2 вируса, и часть генов, которые входят в состав подтипа вируса 1b. Следует отметить высокую мутационную способность квазивидов HCV, превышающую скорость репликации. Это приводит к развитию резистентности HCV к противовирусным препаратам, а также к частой бессимптомности острой фазы процесса, что затрудняет его диагностику в этот период. К основным маркерам HCV-инфекции относятся РНК HCV и антитела к вирусу гепатита С (anti-HCV) (табл. 32.2).