Невзирая на очевидность проблемы, особенности оказания анестезиологической помощи педиатрическому контингенту в литературе последних лет отражены достаточно однобоко. При этом большинство публикаций содержит только результаты экспериментальных моделей на лабораторных животных с рекомендацией дальнейшего изучения. Детей старших возрастных групп, как правило, обследуют на предмет послеоперационных когнитивных расстройств и поиска возможной связи с применением анестетиков. При проведении поиска литературы внимание привлекла статья R.D. Sanders и соавт. (2013), в которой представлен опыт английских коллег по сбалансированной анестезии у детей. С учетом того, что проведение клинических исследований в педиатрии практически невозможно, основные выводы делаются по данным преклинических исследований. Данные исследований на животных говорят о том, что у детей в различных условиях действие анестетика может быть как нейропротекторным, так и нейротоксическим. Именно исследование потенциала токсичности препаратов позволяет разработать сбалансированную анестезию. «Классическая» схема, принятая около 20 лет назад, подразумевающая снижение дозы общих анестетиков для детей, привела к увеличению количества «неадекватных обезболиваний», вредных последствий от которых гораздо больше, чем от потенциального нейротоксического действия анестетиков.
Важно отметить, что дети более восприимчивы к боли и отсутствие своевременного обезболивания вызывает гибель клеток в корковых и таламических областях, гипоталамусе, миндалевидном теле и в области гиппокампа с последующими нейрокогнитивными нарушениями в виде ухудшения памяти.
По данным других исследований, детям, прооперированным в 3-месячном возрасте, до 2 лет требуются повышенные дозы анестетиков. Изменения по типу гипералгезии отмечались вплоть до 14 лет у детей, находившихся в неонатологической интенсивной терапии.
Нейроанатомические исследования позволяют полагать, что ребенок ощущает боль уже через 7 нед после зачатия, подключение таламокортикального пути происходит на 12–16-й неделе, более зрелые кортикоталамические синапсы выявляются на 23–25-й неделе.
У детей младшего возраста и до 1 года отсутствуют тормозные нейроны в супраспинальном тракте, что обусловливает неадекватную реакцию на острую боль, однако эти эффекты прерываются эндогенной ГАМК-системой, которая играет основную роль в процессе обезболивания у детей. Также отмечена повышенная чувствительность опиоидных рецепторов к наркотическим препаратам, чем объясняется эффективность в отношении купирования болевого стимула (АВ-волокна), но не в отношении тепловой стимуляции (С-волокна).
С учетом существующих особенностей обезболивания у детей блокада NMDA-рецепторов является наиболее интересной. Из известных анестетиков такими свойствами обладают кетамин, Азота закись♠ и ксенон. Клинические данные предполагают, что кетамин является мощным обезболивающим средством для педиатрических пациентов. Невзирая на то, что в эксперименте показано, что кетамин может вызывать нейротоксичность (особенно у детей), в других экспериментах доказано, что кетамин ингибирует боль-индуцированную нейротоксичность эффективнее других препаратов, особенно в детском возрасте. К сожалению, для большинства используемых препаратов, таких как изофлуран, нейротоксичность четко коррелирует с глубиной анестезии. Еще более парадоксальной является возможность для анестетиков выступать в роли нейропротекторов при критических ситуациях, таких как гипоксия-ишемия, отек головного мозга, которые сами по себе приводят к нейротоксичности. Особое внимание следует уделять проблеме экстраполяции результатов клинических экспериментов на животных (особенно на грызунах) на детей. Принято использовать 7-дневных крысят в качестве эквивалента неонатального периода, но результаты дополнительных исследований говорят о возможном сроке соответствия 1–2 года. В связи с этим полученные в эксперименте данные хоть и важны, но напрямую экстраполировать их в клиническую практику достаточно спорно.
Интересны данные о гендерном различии в обезболивании и нейротоксичности. В эксперименте выявлено, что кетамин препятствовал развитию долгосрочной гипералгезии у девочек, в то время как у мальчиков вызывал нейротоксичность. Также интересны данные о неэффективности обезболивания Азота закисью♠ в детском возрасте. Разница в дозировке препаратов у детей и взрослых продемонстрирована в недавней публикации J.М. Davidson и соавт. (2014), в которой выявлено, что минимальная альвеолярная концентрация (МАК) пробуждения у детей 5–8 и 8–12 лет ниже, чем у взрослых.
Выявлена роль системного воспалительного ответа в развитии патологии ЦНС, доказано, что повышение уровня интерлейкина (ИЛ) 6 приводит к развитию лейкомаляции, возрастает риск детского церебрального паралича. Аналогичные результаты получены при операциях на сердце и при других вмешательствах.
В исследованиях токсичности для детей и взрослых кетамина, пропофола, тиопентала натрия и их сочетаний (пропофол+кетамин, тиопентал+кетамин) выявлено, что как у мышей, так и у приматов развиваются признаки апоптоза. Однако сделано несколько принципиальных замечаний: так, концентрация кетамина в мозге обезьян была в 3–5 раз больше, чем у людей. Во-вторых, выявлена существенная разница между группами новорожденных и уже взрослых детей. В-третьих, важно, что апоптоз развивался, только если кетамин вводился дольше 3 ч. Сделан вывод, что при кратковременных операциях токсичность анестетиков не проявляется. Признано, что путь введения анестетика является не всегда сопоставимым (внутривенно, внутримышечно или внутрибрюшинно), дозы для животных завышены в 10 раз и трудно сопоставимы с дозами у людей, а также важную роль играет длительность введения.
Продемонстрировано сочетанное воздействие на опиоидную, адренергическую, ГАМК-ергическую антиноцицептивные нейрорегуляторные системы, NMDA-рецепторы посредством их блокады препаратами, подавляющими избыточное действие возбуждающих аминокислот, которые играют ведущую роль в поддержании физиологически согласованной деятельности функциональных систем организма.