Глава 6. Реанимация и интенсивная терапия у детей

6.1. Сердечно-легочная реанимация у детей

Причины остановки сердца у младенцев и детей отличаются от таковых у взрослых.

Рекомендации, представленные ниже, подкреплены растущим числом данных, полученных в исследованиях с участием детей.

Запомните!

• Как правило, остановка кровообращения у детей связана с гипоксией или ишемией на фоне недостаточности кровообращения или дыхания.
• Раннее распознавание случаев, в которых ребенку угрожает остановка кровообращения, имеет ключевое значение.
• При выполнении компрессий грудной клетки следует избегать любых необоснованных пауз.

Сердечно-легочная реанимация проводится в случае клинической смерти — состояния организма после прекращения самостоятельного дыхания и кровообращения, на протяжении которого клетки коры головного мозга еще способны полностью восстановить свою функцию.

Выделяют два варианта остановки кровообращения:

• первичная — развивается вследствие патологических процессов в миокарде (острая ишемия, инфаркт миокарда, кардиомиопатии, врожденные и приобретенные нарушения проводимости, стеноз аорты, расслоение аневризмы аорты, миокардиты, поражение электрическим током);
• вторичная — развивается из-за экстракардиальных причин (тяжелая дыхательная, циркуляторная, гемическая или тканевая гипоксия вследствие асфиксии, утопления, массивной кровопотери, гипогликемия, гипотермия, тяжелый ацидоз, гипо- или гиперкалиемия, интоксикация, тампонада сердца, напряженный пневмоторакс, тромбоэмболия легочной артерии, травма).

Вслед за клинической наступает биологическая смерть, при которой в органах и тканях, прежде всего в коре головного мозга, происходят необратимые изменения. В условиях нормотермии продолжительность клинической смерти у взрослых составляет 3–5 мин, у детей раннего возраста — 5–7 мин. Значительно увеличивается этот временной промежуток при гипотермии, применении медикаментов (барбитураты, бензодиазепины), которые тормозят обменные процессы в нейронах и за счет этого повышают их стойкость к гипоксии.

Показанием к проведению СЛР является отсутствие или глубокое угнетение дыхания и сердечной деятельности.

Остановку дыхания констатируют при отсутствии экскурсий передней стенки грудной клетки или не услышав дыхание и не ощутив движение воздуха на своей щеке при приближении ухом ко рту и носу пострадавшего в течение 10 секунд и более. Другие методы диагностики апноэ (запотевание стекла, колебание током воздуха нити, поднесенной ко рту и носу) в настоящее время не используют в связи с их низкой достоверностью.

Основным диагностическим критерием остановки кровообращения является отсутствие пульса в течение 10 секунд и более на магистральных артериях: сонной, бедренной (рис. 6.1). У детей первого года жизни возможна пальпаторная оценка пульса на плечевой артерии (рис. 6.2). Дополнительные критерии остановки кровообращения: изменение цвета кожного покрова, расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет (признак гипоксии головного мозга, который появляется через 40–60 секунд), отсутствие сознания. При первичной остановке сердца в течение первой минуты можно наблюдать дыхательные движения, но дыхание будет аритмичным и неэффективным из-за отсутствия перфузии крови в легких.

Рис. 6.1. Определение пульса у детей старше 1 года

Рис. 6.2. Определение пульса у детей первого года жизни

Выделяют несколько вариантов остановки кровообращения.

• Асистолия, при которой отсутствуют деполяризация желудочков и сердечный выброс. Первичная асистолия развивается в результате ишемии или дегенерации синоатриального или атриовентрикулярного узла, и ей часто предшествуют различные брадиаритмии. Вторичная асистолия развивается вследствие экстракардиальных причин (тяжелая тканевая гипоксия). Рефлекторная асистолия развивается вследствие стимуляции блуждающего нерва (n. vagus) во время операций в глазной и челюстно-лицевой хирургии, при травме глаза.
• Фибрилляция желудочков — хаотическое асинхронное возбуждение отдельных мышечных волокон или их небольших групп с остановкой сердца и прекращением кровообращения. На ЭКГ выглядит как непрерывная волна различной формы и амплитуды.
• Электрическая активность сердца без пульса (электромеханическая диссоциация) — несмотря на наличие организованной электрической активности сердца, определяемой на ЭКГ, сокращения миокарда слишком слабые для обеспечения эффективного кровообращения. Возникает при тампонаде сердца, напряженном пневмотораксе, массивной тромбоэмболии легочной артерии, выраженной гиповолемии.

Противопоказаниями к проведению СЛР являются признаки биологической смерти, несовместимые с жизнью травмы, терминальные стадии неизлечимых заболеваний.

К ранним признакам биологической смерти относят трупные пятна, трупное окоченение, симптом «кошачьего зрачка». Трупные пятна, которые появляются приблизительно через 40 мин после остановки кровообращения, проявляются синюшно-багровыми синяками в местах соприкосновения трупа с твердой опорой. Они обусловлены гипостатическим перемещением экстравазированной крови. В течение первых 8–12 ч при изменении положения тела трупные пятна могут мигрировать под действием силы тяжести, затем они фиксируются в тканях.

Трупное окоченение наступает через 2–3 ч, достигает максимума через 6–8 ч после смерти и регрессирует через сутки. Трупное окоченение может быть выражено уже с первых секунд асистолии, если она возникла на фоне генерализованных судорог.

Симптом «кошачьего зрачка» заключается в том, что при сжатии глазного яблока трупа с боков зрачок принимает овальную, а затем и щелевидную форму, как у кошки, чего не наблюдается у живых людей и находящихся в состоянии клинической смерти.