5.1. Нормативно-правовые основы и значение страховой медицины
Страховая медицина — система здравоохранения, финансирование которой осуществляют государство, предприятия, граждане. С точки зрения рыночных отношений в условиях страховой медицины конкретная медицинская услуга становится товаром, а государство, пациент, предприятие — своего рода покупателем. Фундаментом страховой медицины служит обеспечение какого-либо риска путем переложения финансовой ответственности на большое количество участников.
Обеспечение страховой медицины осуществляют путем медицинского страхования: заключение договоров, сбор денег, оплата услуг, другие мероприятия.
Медицинское страхование — форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья. При возникновении проблем со здоровьем (страхового случая) гарантирована оплата медицинской помощи в объеме, предусмотренном договором медицинского страхования, за счет накопленных страховщиком средств.
Система медицинского страхования включает страховщика (страховую медицинскую организацию — СМО), страхователя (гражданина или работодателя, физическое или юридическое лицо), медицинскую организацию, которая оказывает медицинскую помощь, договор медицинского страхования с СМО.
Медицинское страхование можно осуществлять по двум принципам: солидарности и накопительному. При реализации принципа солидарности страховые взносы аккумулируют в специальных государственных фондах. За сбор и расходование средств этих фондов несет ответственность государство, обеспечивая при этом территориальное выравнивание объемов и качества оказываемой медицинской помощи. Страховые взносы в этом случае безвозвратные. Накопительный принцип медицинского страхования подразумевает персональный счет гражданина, его личную ответственность за количество страховых средств, персональный учет страховых накоплений, их наследование, оплату страховых случаев в суммах, превышающих накопления, выплату (при отсутствии страховых случаев) страховых вознаграждений, образующихся за счет неиспользованных за определенный период времени денежных средств.
Источниками финансирования любого вида медицинского страхования служат страховые взносы, а также доходы от размещения временно свободных средств. Финансовые поступления резервируются на специальных счетах СМО и используются для предоставления бесплатных медицинских услуг пользователю страхового полиса при возникновении страхового случая в соответствии с договором медицинского страхования.
Договор медицинского страхования считают соглашением между страхователем и СМО, в соответствии с которым последняя обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованному лицу медицинской помощи определенного объема и качества.
Договор в обязательном порядке содержит:
- наименование сторон;
- сроки действия договора;
- численность застрахованных;
- размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;
- перечень медицинских услуг в соответствии с программами;
- права, обязанности, ответственность сторон и иные условия, не противоречащие законодательству.
Вопросы для самоконтроля
- Дайте определение понятия «страховая медицина».
- Дайте определение понятия «страховой случай».
- Перечислите основных участников системы медицинского страхования.
- Дайте характеристику принципам медицинского страхования.
- Каковы источники финансирования медицинского страхования?
- Охарактеризуйте значение и содержание договора медицинского страхования.
5.2. Виды медицинского страхования
5.2.1. Обязательное медицинское страхование
Медицинское страхование в России осуществляется в двух видах:
- обязательное медицинское страхование (ОМС)
- добровольное медицинское страхование (ДМС).
ОМС обеспечивает застрахованному лицу оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая за счет средств в пределах базовой программы. Последняя служит основой программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной помощи. Базовая программа ОМС включает обязательную по объему и содержанию медицинскую помощь, утверждается Правительством РФ.
На всех территориях РФ обеспечивается территориальная программа ОМС. Составной ее частью служит базовая программа, устанавливающая единые требования к территориальным программам ОМС. При наличии финансовых возможностей территориальная программа ОМС может включать дополнительный к базовому перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи.
В рамках базовой программы ОМС оказывают ПМСП (включая профилактическую помощь), СМП (в том числе скорую специализированную), специализированную (в том числе высокотехнологичную) и паллиативную медицинскую помощь в медицинских организациях в следующих случаях:
- инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и СПИДа;
- новообразования;
- болезни эндокринной системы;
- расстройства питания и нарушения обмена веществ;
- болезни нервной системы;
- болезни крови, кроветворных органов;
- отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
- болезни глаза и его придаточного аппарата;
- болезни уха и сосцевидного отростка;
- болезни системы кровообращения;
- болезни органов дыхания;
- болезни органов пищеварения;
- болезни мочеполовой системы;
- болезни кожи и подкожной клетчатки;
- болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
- травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
- врожденные аномалии (пороки развития);
- деформации и хромосомные нарушения;
- беременность, роды, послеродовой период и аборты;
- отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.