6.1. Общие принципы этапных лечебно-организационных мероприятий при инфекционном токсикозе
Режим функционирования разных систем организма при инфекционном токсикозе крайне неустойчив, хотя и восстановим. Деятельность врача, лечащего больного в критическом состоянии, должна быть направлена на достижение точной и аккуратной коррекции нарушенных функций и, в конечном счете, на их восстановление.
Необходимым условием успешной терапии токсикозов у детей является соблюдение принципов преемственности и комплексности. Принцип преемственности, заключающийся в последовательности и периодичности проведения терапевтических мероприятий, предусматривает необходимость дифференцированного лечения в зависимости от степени токсикоза и этапа медицинского наблюдения. Принцип преемственности в значительной степени предопределяет длительность лечения. При этом нужно стремиться к назначению оптимальных по длительности курсов лекарственных средств.
Одним из решающих условий эффективности лечения является своевременность его начала. Наши исследования показали, что если терапия начата в первые 6 ч от начала токсикоза, то его длительность составляла в среднем 38,7 ч, если в первые 12 ч — 54,6 ч, в первые сутки — 68,2 ч. Лечение, начатое во 2-е сутки, во всех случаях сопровождалось сохранением клинической симптоматики токсикоза свыше 4 сут. В наблюдениях, закончившихся летальным исходом, сроки начала лечения больных были сдвинуты за 2-е сутки от времени возникновения токсикоза.
Принцип комплексности лечения предусматривает применение разнонаправленных методов воздействия на патологический процесс. При этом нецелесообразно применять сочетание лекарственных веществ-синергистов. Комплексность предусматривает также адекватность, которая предполагает необходимость объективных качественных и количественных критериев эффективности контролируемого лечения.
Лечение больных токсикозами должно быть по возможности ранним, достаточно активным и оптимально продолжительным.
Эффективность терапии критических состояний у детей зависит от последовательности и содержания лечебных мероприятий в разные фазы патологического процесса.
Лечебно-организационные мероприятия при инфекционном токсикозе представлены трехэтапной программой оказания неотложной помощи и лечения детей раннего возраста:
- первый этап включает реанимационные мероприятия, направленные на устранение ведущего жизнеугрожающего синдрома, параллельную интенсивную терапию критического состояния;
- второй этап содержит интенсивную терапию;
- третий этап — восстановительный, включает проведение реабилитации органа-мишени.
Движение больных, длительность пребывания на этапах определяются с учетом степени токсикоза, которая также имеет значение для выбора тактики ведения и лечения больных.
Выделяют 3 степени тяжести реанимационного больного, основой которых являются состояние компенсаторных возможностей организма и обратимость патологических нарушений (Гранова Л.В., 1995).
Первая степень тяжести определяется наличием гипоксии и интоксикации. В данную группу входят больные, у которых на фоне острой пневмонии отмечается развитие таких патологических синдромов, как гипертермический, гипервентиляционный, токсико-гипоксической энцефалопатии и эксикоза. В неврологической картине у этих больных преобладает возбуждение. Гемодинамические изменения характеризуются признаками относительной гиповолемии и включением компенсаторных механизмов. Отмечаются дыхательная недостаточность II степени, изменения активной реакции внутренней среды по ацидотическому типу, изотоническая дегидратация, развитие компенсаторной гиперкоагуляции или первой стадии ДВС-синдрома. Иммунологическая защита по показателям Т- и В-лимфоцитов умеренно снижена, глюкокортикоидная функция коры надпочечников адекватно повышена. Под влиянием интенсивной терапии эти состояния купируются в течение 1–2 сут. Исход заболевания у всех больных благоприятный.
Вторая степень тяжести характеризуется глубокими метаболическими расстройствами. Состояние детей при поступлении расценивается как крайне или очень тяжелое. В период развития критических состояний, как правило, на фоне распространенного воспалительного процесса в легких у больных выявляют следующие неспецифические факторы метаболической агрессии, которые определяют тяжесть их состояния: декомпенсация гомеостаза с развитием ассоциированных дисгидрий и метаболического алкалоза; нарушения свертывающей и антисвертывающей систем крови по типу ДВС-синдрома; снижение реологических свойств крови с изменением морфофункциональных свойств эритроцитов, глубокими повреждениями системы эритрона, отсутствием проявлений компенсаторной реакции эритропоэза; нарушения метаболизма липидов, их синтеза, транспорта, всасывания; нарушения структурной целостности и функциональной активности клеточных мембран; дисфункция гормональных систем регуляции; снижение поглотительно-выделительной функции печени и развитие дисбаланса в спектре аминокислот. В клинической картине заболевания обращают внимание на угнетение нейропсихической сферы, появление общемозговых и очаговых симптомов, развитие субкомпенсированных форм сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности.
Постагрессивные метаболические изменения при пневмонии у детей приводят к развитию декомпенсации жизненно важных органов и систем, то есть полиорганной недостаточности, которые служат критериями III степени тяжести.
Развитие заболевания проходит последовательные стадии, определяющие степень тяжести больного в критическом состоянии.
В большинстве наблюдений тяжесть состояния больных имеет прямую взаимосвязь со степенью инфекционного токсикоза. В этой связи у большинства больных с токсикозом I степени определяется I степень тяжести, при II степени токсикоза — II степень тяжести реанимационного больного, наконец, в группу с III степенью тяжести с развитием декомпенсации жизненно важных органов и систем относят больных детей с инфекционным токсикозом III степени.