7.1. Преждевременные роды у женщин с сахарным диабетом
Эпидемиология
Преждевременные роды (ПР) — одно из акушерских осложнений, риск развития которых значимо повышается при наличии СД у матери [1–11]. Независимо от региональных особенностей, при прегестационных типах СД и ГСД на инсулинотерапии преждевременные роды случаются в 2–4 раза чаще [2, 5–8, 12]. Частота ПР при СД 1-го типа составляет 20–30%, при СД 2-го типа 19–40% (табл. 7.1) [2, 5–7]. При развитии ГСД относительный риск (ОР) преждевременных родов увеличивается в 1,42 раза (ОР 1,42; 95% ДИ 1,15–1,77), но остается ниже, чем у пациенток с прегестационными типами СД [9].
Таблица 7.1. Частота преждевременных родов при сахарном диабете в разных странах
| Страна | Исследуемый период, источник | СД
1-го типа | СД
2-го типа | ГСД (и) | ГСД (д) | Без нарушений углеводного обмена |
| Россия | 2008–2017 [2] | 35,3% | 18,9% | 16% | 9,0% | – |
| Норвегия | 1985–2004 [8] | 26,4% | – | – | 6,8% |
| 1307 | 1 161 092 |
| Франция | 2012 [7] | 30,4% | 19,0% | 8,4% | 6,1% |
| 9,2% (после 28 нед) | 7,6% (после 28 нед) |
| 1291 | 1907 | 57 629 | 735 519 |
| Великобритания | 2015 [6] | 27,7% | 39,7% | – | – |
| 3036 |
| Швеция | 1991–2003 [5] | 21% | – | – | |
| 5089 | 1 260 207 |
| Швеция | 2003–2014 [13] | 22,3% | – | – | 4,7% |
| 2474 | 1 165 216 |
| Израиль | 1996–2004 [12] | 27,5% | 23,9% | – | 6,0% |
| 448 | 17 370 |
Примечание: ГСД — гестационный сахарный диабет, (д) — диетотерапия, (и) — инсулинотерапия; СД — сахарный диабет.
Отличительной особенностью преждевременных родов у пациенток с манифестными формами СД является более высокая частота индуцированных и более низкая частота спонтанных преждевременных родов (26–36%) по сравнению с долей ПР у женщин без нарушений углеводного обмена (80–86% ПР) [12–14]. При СД 1-го и 2-го типа увеличение доли индуцированных ПР преимущественно связано с необходимостью прерывания беременности оперативным путем. Тяжелая преэклампсия и дистресс плода являются превалирующими показаниями (34–45%) для досрочного родоразрешения у женщин с манифестными формами СД [10, 12]. При ГСД риск спонтанных ПР выше, чем в общей популяции, но значимо ниже, чем при прегестационных типах [9].
Факторы риска преждевременных родов при сахарном диабете
На риск развития преждевременных родов влияет ряд значимых факторов как со стороны матери, так и плода. Многочисленные исследования показали, что при СД степень компенсации углеводного обмена является наиболее значимым предиктором ПР [1, 6, 9, 15, 16]. По данным О. Kovilam и соавт. (2002), при СД 1-го типа прирост HbA1C на 1% ведет к увеличению риска спонтанных ПР на 37% [17]. Было показано, что существует прямая взаимосвязь между уровнем HbA1C и риском преждевременного прерывания беременности: при HbA1C менее 6,5% частота невынашивания — 17,7%, при диапазоне HbA1C 6,5–8,0% — 33%, при HbA1C более 8,0% — достигает 57–60% [18]. J.F. Ludvigsson и соавт. (2019) на данных популяционной когорты 2474 пациенток с СД 1-го типа продемонстрировали схожее увеличение частоты ПР: от 13,2% при прегравидарном уровне HbA1C менее 6,5%, до 37,5% при HbA1C более 9,1% [13]. По данным другого популяционного исследования H.R. Murphy и соавт. (2017), достижение целевых значений HbA1C менее 6,5% к 24-м неделям гестации значимо снижает риск ПР при прегестационных типах СД: при СД 1-го типа (n = 1563) — с 48,0 до 30,4%, при СД 2-го типа (n = 1386) — с 35,7 до 21,6% [6]. Согласно F.F. Lauszus и соавт. (2006), превышение порога HbA1C 7,7% при сроке гестации 8 нед резко увеличивает риск преждевременного прерывания беременности до 40% среди пациенток с СД 1-го типа [15]. Таким образом, поддержание эугликемии у женщин с СД на этапе планирования и во время беременности снижает риск развития ПР.
По результатам исследования HAPO, уровень гликемии после нагрузки при проведении орального глюкозотолерантного теста с 75 г глюкозы ассоциирован с увеличением риска ПР: ОШ развития ПР при превышении референсных значений через 1 ч составляет 1,18 (95% ДИ 1,12–1,25), через 2 ч — 1,16 (95% ДИ 1,10–1,23) [1].
Кроме качества гликемического контроля, при СД к детерминантам ПР со стороны матери относятся микрососудистые осложнения, АГ, ожирение, инфекционные факторы и возраст матери более 35 лет, со стороны плода: его макросомия, диабетическая фетопатия, ВПР, многоводие. Характеристика данных факторов и их вклад в реализацию ПР представлены в табл. 7.2 и 7.3.