Определение
Синдром раздраженного кишечника (СРК) — хроническое биопсихосоциальное расстройство, проявляющееся повторяющимися болями в животе с изменениями формы или частоты стула. СРК определяется как функциональное расстройство кишечника, сопровождающееся повторяющимися болями в животе не менее одного дня в неделю в течение последних 3 мес, которые связаны с двумя или более ассоциированными с дефекацией симптомами, такими как изменение формы стула или его частоты. Появление отдельных симптомов должно регистрироваться по крайней мере за 6 мес до постановки диагноза. В этот период времени больные могут испытывать различные ассоциированные симптомы, включая, но не ограничиваясь ими: вздутие живота, запор, диарею, недержание мочи и психологические расстройства [1].
Эпидемиология
Заболевание поражает 4–10% населения земного шара и связано с заметным снижением качества жизни [2]. Постинфекционный СРК развивается примерно у 10% пациентов с инфекционным энтеритом [3]. Приводятся данные, что распространенность СРК после инфекционного гастроэнтерита или энтероколита в 6–7 раз выше, чем без предшествующего инфекционного эпизода [4]. По оценкам, доля постинфекционного СРК среди всех случаев СРК составляет от 5 до 25% [5].
Этиология и патогенез
В дополнение к генетической предрасположенности, неблагоприятным жизненным событиям, психосоциальным факторам, хроническому и острому стрессу и инфекциям желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) все больше данных свидетельствуют о том, что микробиота кишечника играет ключевую роль в развитии СРК. При этом следует подчеркнуть, что ЖКТ взрослого человека имеет самую большую микробную популяцию в организме человека с абсолютным доминированием в толстой кишке, содержащей 38 трлн бактерий. Однако из-за частых трансформаций клинической формы СРК из одной в другую и неясной этиологии трудно выделить четкие биомаркеры и терапевтические мишени микробной терапии при данной патологии.
Термин СРК является собирательным понятием для характеристики необъяснимых нарушений двунаправленной связи между кишечником и мозгом, в том числе экспрессии нейропептидов в слизистой оболочке кишечника, таких как мотилин, вазоинтестинальный пептид (ВИП) и соматостатин (СС). Изменения продукции данных пептидов причастны к возникновению и рецидивированию клинических проявлений СРК [6]. Мотилин и ВИП регулируют моторно-эвакуаторную функцию пищеварительного тракта. В то же время ВИП управляет секрецией ионов, абсорбцией и участвует в формировании противовоспалительного ответа в пищеварительном тракте. С другой стороны, СС обладает подавляющим воздействием на перистальтику ЖКТ, увеличивает интервал между мигрирующими миоэлектрическими комплексами и участвует в координации продукции большинства пептидов пищеварительного тракта. Нарушения в регуляции кишечно-мозговой оси являются многофакторными и включают висцеральную гиперчувствительность, минимальное воспаление слизистой оболочки, повышенную кишечную проницаемость, нарушения моторики кишечника, изменения в работе центральной нервной системы и в составе микробиоты кишечника [7].
В кишечнике хорошо функционирующая микробиота адаптирована к хозяину и осуществляет биохимические и метаболические процессы, важные для функционирования макроорганизма. Сигналы, поступающие от микробиоты кишечника, модулируют гомеостаз через нервные, эндокринные и иммунные пути связи между кишечником и мозгом [8]. Пациенты с СРК имеют повышенную проницаемость слизистой оболочки независимо от подтипа со сниженной экспрессией белка zonula occludens-1 (белок плотных соединений-1), α-катенина и окклюдина в качестве молекул адгезии кишечного эпителия, а также при минимальном воспалении кишечника. Клеточные популяции при минимальном воспалительном инфильтрате в слизистой оболочке толстой кишки у пациентов с СРК состоят из тучных клеток, эозинофилов, макрофагов, CD3+-клеток, CD25+-клеток и интраэпителиальных лимфоцитов. Пищевая аллергия, не связанная с иммуноглобулином Е, и метаболизм желчных кислот также могут быть вовлечены в различные фенотипы СРК. При этом патопсихологический механизм развития СРК очень разнообразен и независим от пациента, что приводит к нарушению регулирования цереброинтестинальных взаимоотношений.
У пациентов с СРК без желудочно-кишечных инфекций в анамнезе длительное воспаление слизистой оболочки кишечника низкой степени активности также может быть связано с синдромом избыточного бактериального роста (СИБР) в тонкой кишке, поскольку кишечная флора оказывает существенное влияние на слизистую оболочку и системный иммунный ответ [9]. В последние годы считается, что СИБР в значительной степени связан с функциональными заболеваниями кишечника, особенно с СРК [10]. Недавний метаанализ показал, что частота СИБР у пациентов с СРК составляет 36,7% и тесно связана с воспалением кишечника [11; 12].
При СРК наблюдаются фенотипические изменения [13]. Так, у пациенток с СРК, наблюдавшихся в течение 15 мес, примерно у 25% оставался тот же подтип более года. Оставшиеся 75% перешли по крайней мере в один из других подтипов [13]. Исследование, измеряющее время прохождения через толстую кишку с использованием рентгеноконтрастных маркеров, выявило разумно различающиеся сроки прохождения среди подтипов с преобладанием запора (СРКз), диареи (СРКд), смешанного течения или неклассифицируемой формы [14]. Однако только у 15% пациентов с СРКз наблюдалась задержка времени прохождения, и примерно у 36% пациентов с СРКд наблюдалось быстрое время прохождения [14]. Магнитно-резонансная томография (МРТ) брюшной полости выявила снижение содержания воды в тонкой кишке у пациентов с СРКд и СРКз и увеличение объема поперечной ободочной кишки у пациентов с СРКз [15].