Поиск
Озвучить текст Озвучить книгу
Изменить режим чтения
Изменить размер шрифта
Оглавление
Для озвучивания и цитирования книги перейдите в режим постраничного просмотра.

Глава 9. Острый бронхит

Острый бронхит (ОБ) принадлежит к числу наиболее распространенных заболеваний среди детей и взрослых. Ежегодно «эпизод острого бронхита» испытывают около 5% общей популяции, а ежегодная обращаемость пациентов ОБ за врачебной помощью составляет более 10 млн обращений. В европейских странах частота амбулаторных визитов по поводу ОБ превышает 10/1000 населения в год [1]. ОБ чаще регистрируются у детей и лиц старшей возрастной группы, причем после 4 лет заболеваемость ОБ неуклонно возрастает. Так, если частота встречаемости ОБ у детей до 4 лет составляет 55/1000, то начиная с 6-летнего возраста этот показатель неуклонно возрастает с 8/1000  до 41/1000 у лиц старше 74 лет [2].

К сожалению, до настоящего времени отсутствует «золотой стандарт» диагностики внебольничных инфекций нижних дыхательных путей, в том числе и ОБ, что нельзя не учитывать при анализе результатов соответствующих эпидемиологических исследований. Помимо этого, мы располагаем ограниченными сведениями о распространенности нетяжелых клинических форм ОБ, поскольку большинство оценок базируется на анализе обращаемости населения за медицинской помощью. В связи с этим вряд ли должна удивлять «противоречивость» показателей ежегодной заболеваемости ОБ — от 20 до 400%, объясняемая характером обследуемой популяции (дети, посещающие дошкольные учреждения, школьники, военнослужащие, резиденты ДДП и др.) и конкретной эпидемиологической ситуацией, складывающейся в том или ином регионе [3, 4].

Общепринятого определения ОБ не существует. Наиболее приемлемым представляется определение, данное рабочей группой Европейского респираторного общества, согласно которому ОБ — это острое заболевание, развивающееся у пациента в отсутствие хронического заболевания легких, характеризующееся кашлем (продуктивным или непродуктивным), а также другими жалобами или симптомами, указывающими на инфекцию нижних отделов дыхательных путей (отхождение мокроты, одышка, хрипы в легких, дискомфорт или боли в грудной клетке) и не имеющее иного объяснения, как, например, синусит или астма.

Этиология. В большинстве случаев (более 90%) неосложненного ОБ основными этиологическими факторами являются респираторные вирусы, в частности вирусы гриппа А и В, парагриппа, респираторно-синцитиальные вирусы (РС-вирусы коронавирусы), аденовирусы, риновирусы, метапневмовирусы [5, 6, 7].

В ряде случаев причиной развития ОБ становятся такие «атипичные» возбудители, как Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae [8]. Этиологическая роль типичных пневмотропных бактериальных возбудителей (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и др.) в развитии ОБ, по данным многочисленных исследований, минимальна [9]. Наиболее высокий удельный вес бактерий в этиологической структуре ОБ установлен в одном многоцентровом корейском исследовании, охватывающем 291 больного [10]. По данным вирусологического (ПЦР) и культурального бактериологического исследования, у 43,3% больных выделены бактерии, среди которых чаще других идентифицировались Haemophilus influenzae (39) и Streptococcus pneumoniae (30), реже — атипичные микроорганизмы (15,1%). Вирусы были выделены в 36,1% случаев с наиболее частым наличием риновируса, коронавируса (25,8 и 3,8% соответственно). Чисто бактериальная, чисто вирусная и смешанная (вирусно-бактериальная) этиология ОБ регистрировалась в 36,7; 17,2 и 18,9% случаев соответственно. Среди больных с бактериальной этиологией ОБ преобладали лица пожилого возраста.

Особое место в возникновении ОБ занимает Bordetella pertussis, являющаяся этиологическим фактором в 1–6% случаев микробиологически верифицированного ОБ [11].

Клинический диагноз. ОБ базируется на наличии у больного непродолжительного кашля с редким отхождением мокроты, одышки, в ряде случаев признаков бронхиальной обструкции. Клиническая картина ОБ может сопровождаться симптомами ОРВИ (ринит, назофарингит, ларингит и др.), которые часто предшествуют развитию признаков ОБ. У пациентов пожилого возраста с полиморбидностью необходимо исключение другой патологии (обострение ХОБЛ и бронхиальной астмы, сердечная недостаточность, гастроэзофагальная рефлюксная болезнь, тромбоэмболия легочной артерии, синусит и др.). У 10–20% взрослых в основе ОБ лежит коклюш с длительностью кашля 2–3 нед [12], причем отличить клинически коклюшную инфекцию от другой у взрослых, вакцинированных от коклюша в детском возрасте, практически невозможно [13].

Важной диагностической проблемой у пожилых является дифференциальная диагностика между ОБ и нетяжелой внебольничной пневмонией (ВП), особенно на первичном приеме и при решении вопроса о назначении антибактериальной терапии [14]. В подобных ситуациях особое значение в последнее время приобретает экспресс-определение отдельных биомаркеров, в частности С-реактивного белка, с целью дифференциации между вирусными и бактериальной инфекциями [15]. На рис. 9.1 представлена схема алгоритма диагностической и лечебной тактики у больных с остро возникшей респираторной симптоматики в зависимости от содержания СРБ.

Рис. 9.1. Диагностическая и лечебная тактика у больных респираторной симптоматикой в зависимости от показателей С-реактивного белка [16]. ИНДП — инфекции нижних дыхательных путей; СРБ — С-реактивный белок; ВП — внебольничная пневмония; ОБ — острый бронхит; АТ — антибактериальная терапия; АП — антибактериальный препарат

1 госпитализация в прошедший год, оральные глюкокортикоиды и другие иммунодепрессанты, ВИЧ/НСV, сахарный диабет 1-го или 2-го типа, хроническая сердечная недостаточность. Возраст ≥80 лет: 1–2 критерия; возраст ≥65 лет: 2–3 критерия.

2 возраст (<3 мес или >75 лет); коморбидность (хроническая сердечная недостаточность, сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, иммунодепрессивные состояния)

АТ. Несмотря на рекомендации экспертов воздерживаться от назначения АП больным ОБ, подавляющее большинство пациентов получают АП, в особенности при наличии сильного и затянувшегося кашля или выраженных симптомов интоксикации [17]. В ходе опроса немедицинского населения Украины о причинах самостоятельного приобретения АП установлено, что в перечень пяти самых распространенных из них, наряду с высокой температурой, простудой и поносом, вошли кашель и бронхит, причем кашель уступал по популярности только высокой температуре и простуде, а бронхит замыкает первую пятерку [2]. Среди ветеранов войн США АП назначались 35,4% больным с острой респираторной симптоматикой, причем у 87,5% из них показаний для назначения АП не было [18]. По данным другого эпидемиологического исследования [19], АП назначались значительно чаще больным ОБ, чем пациентам с обострением хронического бронхита (84 и 53% соответственно), причем при ОБ единственным независимым фактором, определяющим назначения АП, был только возраст. В группе больных, получавших АП, после завершения терапии на 1/3 уменьшилось число пациентов, у которых сохранялся кашель, и в 2 раза реже выслушивались хрипы при аускультации легких. По мнению врачей, улучшение после завершения лечения наступало в 2 раза чаще у пациентов, леченных АП, по сравнению с больными, получавшими плацебо. Все перечисленные различия были статистически значимыми.

Для продолжения работы требуется Регистрация
На предыдущую страницу

Предыдущая страница

Следующая страница

На следующую страницу
Глава 9. Острый бронхит
На предыдущую главу Предыдущая глава
оглавление
Следующая глава На следующую главу

Оглавление

Данный блок поддерживает скрол*