Глава 4. Травматические повреждения внутренних органов

4.1. Забрюшинные гематомы травматического происхождения, повреждения забрюшинных органов

Ретроперитонеальные гематомы появляются в результате тяжелой травмы. Их появление — признак повреждения органов, расположенных в забрюшинном пространстве, или перелома тазовых костей (Розинов В.М.).

Нередко обширные забрюшинные гематомы симулируют травму внутрибрюшинных органов, сочетаются с ней и имеют тяжелое клиническое течение.

И.М. Эпштейн указывает, что тяжесть течения забрюшинных гематом объясняется не только массивностью кровопотери, но и механическим раздражающим действием крови на элементы вегетативной нервной системы, расположенные в забрюшинном пространстве.

Нужно иметь в виду, что проникновение крови из забрюшинного пространства между листками брыжейки может привести к сдавлению сосудов, питающих кишку. В таких случаях возникает опасность некроза кишки и необходима срочная операция.

Вопросы тактики хирурга при забрюшинных травматических гематомах без повреждения органов брюшной полости не получили достаточного освещения.

При кровоизлияниях в забрюшинную клетчатку преобладающие синдромы — шок и «острый живот». По трудности диагностики и лечения травматические кровоизлияния в забрюшинное пространство без повреждения крупных сосудов, мочевых органов и органов брюшной полости занимают особое место.

Богатая нервно-сосудистая сеть — большое рецепторное поле для возникновения патологических рефлексов и развития шока при больших забрюшинных гематомах. Рефлексы же самих сосудов на сосудо­двигательный центр обусловливают шокогенную реакцию. В результате нарушения межсосудистых рефлексов меняется распределение крови во внутренних органах, что усугубляет состояние и кровопотерю.

При травматических забрюшинных кровоизлияниях большинство больных погибают от шока, однако основная причина хирургических ошибок — синдром «острого живота». Сложность диагностики заключается в том, что трудно исключить повреждения внутренних органов при синдроме «острого живота» и шока, вызванных забрюшинным кровоизлиянием.

Забрюшинные кровоизлияния — тяжелое осложнение травмы, которое нередко приводит к летальному исходу, но в литературе этому вопросу уделяют недостаточно внимания (рис. 4.1).

Рис. 4.1. Компьютерная томография. Забрю­шинная гематома

Кровоизлияние в забрюшинное пространство всегда резко ухудшает состояние шока, а иногда только оно и бывает его причиной.

Клиническая картина кровоизлияний в забрюшинное пространство вначале складывается из симптомов шока, кровопотери и симптомов «острого жи­вота». В дальнейшем ведущую роль играют явления пареза кишечника.

Диагностика кровоизлияния в забрюшинное пространство требует динамического наблюдения за больным. С диагностической и лечебной целью необходимо производить анестезию в местах перелома костей таза и позвоночника, а также паранефральную новокаиновую блокаду.

Кровоизлияние в забрюшинное пространство иногда бывает в комбинации с повреждением внутренних органов живота. В этих случаях необходима срочная хирургичес­кая операция.

Травматические забрюшинные гематомы — до сих пор малоизу­ченный раздел. Сложность диаг­ностики, обусловленная своеобразным про­яв­ле­нием этих гематом, и отсутствие единой лечебной тактики подчерки­ва­ют настоятельную необходимость детального клинического изу­че­ния этого вида опасных для жизни гематом.

Симптомы «острого живота», шока и кровопотери настолько вуалируют один другой, что истинная причина тяжелого состояния больного долго остается неразгаданной.

Следует подчеркнуть, что симптомы острой кровопотери, обнаруживаемые при внутрибрюшинном повреждении органов и при травме богатой сосудистой сети забрюшинного пространства, требуют совершенно различной тактики лечащего врача.

Во многих случаях судьба больного с травматическим забрюшинным кровоизлиянием зависит от раннего и правильного дифференциаль­ного диагноза.

Если до последнего времени клиническая картина забрюшинных кровоизлияний травматического происхождения у взрослых в литературе освещена чрезвычайно мало, то у детей этот вопрос совершенно не изучен.

Данная тема рассматривалась попутно при освещении вопроса закрытой травмы живота, где главная роль отводилась клинике повреждения внутренних органов (Исаков Ю.Ф., Долецкий С.Я., Державин В.М., Разумовский А.Ю., Рудин Ю.Э.).

Некоторые авторы описывают клиническую картину забрюшинных кровоизлияний при осложненных переломах костей таза. Из авторов, описавших более четко клинику забрюшинных кровоизлияний с выделением ведущих симптомов, можно отметить Н.В. Соколова, В.М. Державина.

О. Staphiniak (цитата по А.Ю. Разумовскому) приводит описание двух случаев с высокой точностью диагностики и снижением смертности: один был связан с повреждением ретроперитонеально расположенных органов и синдромом «острого живота», второй — с развитием ретроперитонита на фоне повреждения забрюшинно расположенных органов, и прежде всего — разрыва ретроперитонеального сегмента двенадцатиперстной кишки. Могут быть также повреждены поджелудочная железа, печень, мочевые органы, которые остро воспаляются и осложняют течение непосредственных последствий травмы.

Обращает на себя внимание при закрытой травме ретроперитонеального пространства развитие осложнений со стороны почек и мочеточника, крупных сосудов, солнечного сплетения, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки и толстой кишки. В анамнезе обнаруживается массивная травма, боли нарастают с каждой минутой.