Нервы малого таза

При хирургических вмешательствах на органах малого таза визуализации доступны ветви как соматической, так и автономной нервной системы. Соматические волокна, которые определяются при большинстве гинекологических операций, представлены бедренно-половым, обтураторным нервами, пояснично-крестцовым стволом. Автономная нервная система таза — верхнее надчревное сплетение (T10–L2), из ветвей которого формируются подчревные (гипогастральные) нервы (симпатические), присоединяющиеся к нижнему подчревному сплетению. Парасимпатическая иннервация органов малого таза происходит за счет тазовых внутренностных нервов (ветви S2–S4), участвующих в формировании крестцового сплетения. Выйдя из последнего, тазовые внутренностные нервы присоединяются к нижнему подчревному сплетению.

Указанные автономные нервные волокна и сплетения обеспечивают симпатическую и парасимпатическую иннервацию мочевого пузыря, прямой кишки. При выполнении расширенной экстирпации матки III типа (С2), не предусматривающей сохранение нижнего гипогастрального сплетения, в послеоперационном периоде отмечаются нарушения функции мочевого пузыря и, реже, прямой кишки. Такие пациентки не ощущают позыва к мочеиспусканию, и возникает недержание мочи или невозможность произвольного опорожнения мочевого пузыря, в зависимости от уровня повреждения нервных структур. В большинстве случаев указанные нарушения носят обратимый характер, что может свидетельствовать о значительной возможности автономной нервной системы к репарации.

Соматические волокна обеспечивают чувствительной и двигательной иннервацией нижние конечности, лобок и область наружных половых органов. Бедренно-половой нерв (см. рис. 16) сопутствует наружной подвздошной артерии, располагаясь в толще или на передней поверхности подвздошно-поясничной мышцы, ветви его вместе с бедренной артерией и круглой связкой матки покидают полость малого таза, обеспечивая чувствительной иннервацией внутреннюю поверхность бедра и наружных половых органов. Пересечение волокон этого нерва при выполнении тазовой лимфаденэктомии приводит к нарушению чувствительности указанных зон. Запирательный нерв (см. рис. 24, 25) отходит от поясничного сплетения (L2–L4), направляется вдоль стенки малого таза позади подвздошно-поясничной мышцы, кзади от внутренней подвздошной вены. В верхних отделах обтураторный нерв расположен кпереди от пояснично-крестцового ствола. В сопровождении запирательных артерий и вен (расположенных в большинстве случаев кзади от нерва) запирательный нерв проходит через запирательное отверстие, обеспечивая двигательной иннервацией мышцы бедра (наружная запирательная, большая, длинная и короткая приводящие, тонкая, гребенчатая мышцы), чувствительной — участки кожи медиальных отделов бедра. Повреждение запирательного нерва может произойти во время тазовой лимфаденэктомии и проявляется слабостью в нижней конечности и нарушением походки. Указанные нарушения в большинстве случаев обратимы.

Рис. 29. Правое параректальное пространство, этап пересечения заднего параметрия: 1 — правый мочеточник; 2 — пересеченная крестцово-маточная связка; 3 — волокна подчревного нерва; 4 — мышцы, поднимающие задний проход

Пояснично-крестцовый ствол (см. рис. 15) включает в себя ветви L4–L5. При лимфодиссекции наблюдается только проксимальная часть ствола, который далее направляется вдоль стенки таза вглубь, около большого седалищного отверстия соединяясь с крестцовыми нервами и формируя крестцовое сплетение.