Преодоление недостатков в работе женских консультаций (ЖК) как первичного звена медицинской помощи началось несколько лет назад с издания «Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи». Это привело к радикальному изменению функционала врача ЖК (2015). Во-первых, были ликвидированы в территориальных ЖК так называемые субспециальности: гинеколога-эндокринолога, гинеколога детского возраста, специалиста по болезням шейки матки, лечению бесплодия, невынашивания, климактерического синдрома, маммолога. Как и во всем цивилизованном мире, акушер- гинеколог — комплексный специалист по всем вопросам гинекологического здоровья.
Очередной импульс совершенствованию работы первичного звена был дан в Послании Президента РФ Федеральному Собранию (2019): преодоление «развала» первичного звена — жесткое перераспределение сил и средств на содержание и повышение эффективности работы фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП), сельских врачебных амбулаторий, поликлиник, ЖК. Первое издание настоящей монографии состоялось в 1983 г.Голота В.Я., Радзинский В.Е. Женская консультация. Киев: Здоровье, 1983. и выдержало ряд переизданий, последние — в 2010 и 2021 гг. в издательстве «ГЭОТАР-Медиа»Женская консультация: руководство / под ред. В.Е. Радзинского. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010; 2021.. Это были годы радикальных изменений в здравоохранении, его организации, создания трехуровневой системы медицинской помощи, прежде всего акушерской, во главе с региональными перинатальными центрами. Настало время суммировать результаты и вооружить врача первичного звена необходимыми знаниями, особенно нужными не только в профессиональной, но и в правовой составляющей современной деятельности акушера- гинеколога.
25 декабря 2018 г. впервые в нашей стране подписан Указ Президента о клинических рекомендациях (КР) как основном регламентирующем деятельность врача документе. Уже изданные и готовящиеся КР, достаточно полно освещающие проблемы медицины репродуктивных органов, постоянно совершенствуются (1 раз в 6 мес) и пересматриваются (1 раз в 3 года). По их исполнению оценивается качество медицинской помощи руководящими и контролирующими органами, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и, что немаловажно, органами юстиции. Аккредитация врачей, в том числе акушеров-гинекологов, также базируется на знаниях изданных КР.
Для работы в медицинских организациях всех форм собственности КР надо иметьУдобная форма и полный состав КР представлены в электронном ресурсе Медиабюро Status Praesens «SP НАВИГАТОР». Они уже сохранены в мобильных телефонах всех участников научно-практических форумов, обучающих семинаров и мастер-классов SP (с 2019 г.) и бесплатно высылаются по запросам всем акушерам-гинекологам страны., знать, исполнять.
Задача оказалась не такой простой. Прежде всего, нелегко поддается перестройке психологический барьер: «Меня так учили…», «Мой стаж 10–20–30 лет, и я успешно лечу своих пациенток…» и т.д. Придется перестроиться, а для этого следует знать — как? Бывает трудно понять, что не предусмотренные КР средства назначать нельзя. Так, «любимый» дротаверин не входит в КР «Невынашивание беременности». Привычное его назначение — это ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей, то есть статья, по которой чаще всего обвиняют врачей. Смешно? Не надо улыбаться. Если во время опорожнения матки от неразвивающейся беременности кюреткой случится перфорация (иногда с ранением кишки) — это уже уголовная статья «Причинение тяжкого вреда здоровью» в силу все того же «ненадлежащего исполнения врачебных обязанностей». Нет кюретки ни в одних КР — только медикаментозное прерывание и вакуум-аспирация! Об артифициальном аборте и говорить не приходится.
Подобные неприятности подстерегают врача ЖК на каждом шагу. Недавний судебный пример (Репродуктивный потенциал России: конгресс, 2019). Женщина наблюдалась у одного и того же врача до беременности, во время нее и в послеродовом периоде, а вскоре после родов умерла от… рака шейки матки (РШМ). Ее обследование до и во время беременности признано не соответствующим действующим нормативным актам, а именно: до беременности материал для цитологического исследования забирался шпателем, а во время гестации цитологическое исследование вообще не проводилось! Почему? Ответа у опытного (26 лет стажа) врача нет.
Преодоление существующих недостатков в работе ЖК предполагает знание ситуации, реальных возможностей профилактики и лечения, а также недоказанных методов диагностики и лечения, отсутствующих в отечественных КР. Современная демографическая политика в условиях снижения рождаемости предусматривает высокую оценку каждой желанной беременности и ее благополучное завершение. Этому препятствует ряд объективных обстоятельств: увеличение среднего репродуктивного возраста российских женщин и первых родов — до 30 лет (!) на фоне достоверного роста гинекологической и соматической заболеваемости, прежде всего ожирения. С ним связан резкий рост гестационного (и не только) диабета и… впервые в истории — рака эндометрия (РЭ): в структуре гинекологических раков он занимает второе место после рака молочной железы (РМЖ), обогнав РШМ без тенденции к снижению заболеваемости последнего. Гинекологическая помощь в ЖК менее эффективна, чем акушерская, и требует реорганизации по таким разделам, как скрининги РМЖ, РЭ, РШМ; выполнение всех биопсий эндометрия только аспирационно: в ЖК — амбулаторно или в дневном стационаре под контролем офисной гистероскопии; своевременная диагностика (6 мес) и лечение (6 мес) бесплодия. Ановуляторное бесплодие, нейроэндокринные синдромы, дисменореи — все это в функционале гинеколога. Болезни шейки матки — важный, не полностью освоенный раздел работы каждого участкового гинеколога. Кольпоскопия и деструкция очагов дисплазии шейки матки — его прямая обязанность. Своевременная диагностика и направление на хирургическое лечение пролапсов тазовых органов и недержания мочи — неисполняемый аспект в решении проблем не только здоровья, но и качества жизни женщин, особенно в условиях увеличения продолжительности жизни и пенсионного возраста. Наконец, самая частая причина визита к гинекологу — влагалищные выделения — камень преткновения многих врачей и в гинекологии, и в акушерстве. Без понимания различий эмпирической и этиологически обоснованной терапии процесс назначения «патентованных» рекламируемых средств грозит стать неисправимым. Три плохо поддающихся искоренению психологических барьера — излишки обследования (анализы «на все инфекции», «на все гормоны» с последующим «лечением этих анализов»); ненужная госпитализация (гипердиагностика «угрожающего невынашивания» и направление в стационар, дородовая госпитализация без показаний); непоказанное лечение лекарственными средствами, не имеющими регистрации в Государственном реестре лекарственных средств (ГРЛС). Яркий пример — Магне B6♠, упорно назначаемый для «сохранения беременности» препарат, не имеющий никаких показаний для лечения гестационных осложнений. Полипрагмазия — непреодоленная врачебная агрессия, к тому же бессмысленная: за последние 60 лет количественные показатели невынашивания (включая преждевременные роды) не изменились. Ну и самое страшное в реалиях современности — необоснованная антибактериальная терапия, формирующая антибиотикорезистентность, что уже сказалось ростом смертности от послеродовых инфекций. Не только знание, но и умение пользоваться современными технологиями — это и есть функционал врача.