Глава 3. Дополнительные техники, используемые для пластического закрытия перфорации перегородки носа

3.1. Лоскут на ветвях решетчатой артерии (лоскут Кастельнуово)

Основная методика, применяемая нами при пластическом закрытии перфораций перегородки носа различного размера и локализации, — это комбинация техники отворота краев и лоскута на задней перегородочной артерии. Это сочетание показало высокую эффективность, и мы расцениваем его как «золотой стандарт» хирургии перфорации перегородки [9].

Однако в отдельных клинических ситуациях хорошо работают и другие техники, среди которых — классический лоскут на передней решетчатой артерии, предложенный в свое время P. Castelnuovo et al. [4]. Основное отличие лоскута Кастельнуово от нашего лоскута на задней перегородочной артерии состоит в том, что задний разрез выполняется высоко на уровне середины средней носовой раковины и далее продолжается вертикально вниз, переходя на дно полости носа. При этом в ножку лоскута входят ветви передней решетчатой артерии, но отсекаются важные для питания перихондрия ветви задней перегородочной артерии.

Мы применяем классический лоскут Кастельнуово при небольших передних перфорациях, чтобы минимизировать травму задних отделов перегородки. Оправдано также его применение при сочетании маленькой передней перфорации с шипом перегородки в задних отделах. Тогда ножка лоскута остается впереди шипа, а шип удаляется отдельным доступом.

В этой подглаве представляем этапы пластического закрытия перфорации лоскутом на передней решетчатой артерии.

Рис. 3.1.1. Формирование лоскута на передней решетчатой артерии начинается с заднего вертикального разреза мукоперихондрия, обычно на уровне середины средней носовой раковины. Мы используем монополярную иглу Колорадо. Левая половина носа. Эндоскоп 0°

Рис. 3.1.2. Разрез плавно переходит на дно полости носа и продолжается латерально в сторону нижней носовой раковины. Левая половина носа. Эндоскоп 0°

Рис. 3.1.3. Затем, используя монополярный электрод, мы продолжаем разрез под нижнюю носовую раковину в нижний носовой ход. Левая половина носа. Эндоскоп 0°

Рис. 3.1.4. Для продолжения работы в нижнем носовом ходе необходимо медиализировать и поднять нижнюю носовую раковину, тогда появляется хороший обзор для выкройки лоскута. Левая половина носа. Эндоскоп 0°

Рис. 3.1.5. Затем разрез поворачивает кпереди по нижнему носовому ходу. В этом случае мы применяем серповидный скальпель. Левая половина носа. Эндоскоп 0°

Рис. 3.1.6. Далее, переходя на латеральную стенку нижнего носового хода, мы доводим разрез до уровня переднего конца нижней носовой раковины. Левая половина носа. Эндоскоп 0°

Рис. 3.1.7. У некоторых пациентов, особенно у детей, нижний носовой ход узкий, его передние отделы труднодоступны. В этом случае мы надсекаем передний конец (так называемое плечо) нижней носовой раковины. Левая половина носа. Эндоскоп 0°

Рис. 3.1.8. Поворот латерального разреза под передним концом нижней носовой раковины медиально в сторону перфорации. Левая половина носа. Эндоскоп 0°

Рис. 3.1.9. Продолжение переднего разреза вдоль нижнего края грушевидного отверстия медиально в сторону перфорации. Это участок с наиболее толстым слоем мягких тканей и наиболее кровоточивый. Рекомендуем использовать монополярный нож. Левая половина носа. Эндоскоп 0°

Рис. 3.1.10. Обычное направление разреза — середина нижнего края перфорации. Однако конфигурация может меняться в зависимости от формы и размера дефекта. Левая половина носа. Эндоскоп 0°

Рис. 3.1.11. Начало диссекции лоскута в области края грушевидного отверстия. Большой аспирирующий круглый нож очень помогает на этом этапе. Однако можно использовать аспирирующий распатор, ножницы или распатор Фриера. Левая половина носа. Эндоскоп 0°

Рис. 3.1.12. Наиболее сложный этап диссекции — углубленный участок дна полости носа около премаксиллы. Это место выхода резцовой артерии, вокруг которой много плотной фиброзной ткани и мелких сосудов. Левая половина носа. Эндоскоп 0°

Рис. 3.1.13. В более латеральных отделах диссекция проходит значительно легче, почти в сухом операционном поле. Основное правило — всегда чувствовать рабочей частью распатора костную поверхность. Левая половина носа. Эндоскоп 0°

Рис. 3.1.14. Трудности диссекции в самых латеральных отделах нижнего носового хода связаны с плохим обзором. Для облегчения работы мы используем длинные изогнутые ножницы. Левая половина носа. Эндоскоп 0°

Рис. 3.1.15. Постепенно поднимая лоскут нижнего носового хода, необходимо дойти до заднего поперечного разреза. Левая половина носа. Эндоскоп 0°

Рис. 3.1.16. Со дна полости носа зона диссекции постепенно переходит вверх на премаксиллу и затем на более высокие отделы перегородки носа. Левая половина носа. Эндоскоп 0°