Глава 5. Неотложные состояния в психиатрии

Большинство проблем, возникающих в процессе лечения и ухода за психически больными, изложены в разделе 1.2. В заключительной главе книги мы хотим отдельно обсудить ситуации, которые требуют безотлагательных действий и при отсутствии эффективной помощи могут привести к смерти или тяжелым осложнениям. Действия медицинской сестры в таких ситуациях следует многократно проработать в условиях тренинга и довести до автоматизма. В ежедневной практике следует обеспечить возможность оказать помощь немедленно, необходимые лекарственные средства должны быть всегда под рукой.

Психомоторное возбуждение — довольно частая ситуация в психиатрической практике. Причиной его обычно бывают острые психозы или реакции на неожиданный эмоциональный стресс. Не все случаи психомоторного возбуждения представляют реальную угрозу. Наибольшую тревогу должны вызывать больные с помрачением сознания, острыми бредовыми психозами и импульсивными действиями при кататонии.

Помрачение сознания может протекать в форме делирия, онейроида или сумеречного состояния (см. раздел 2.2). В этом случае контакт с больным затруднен или невозможен. Несколько проще бывает вступить в диалог с делириозным больным, однако он бывает увлечен галлюцинаторными образами, может проявлять страх, раздражение, недоверие. Следует привлечь его внимание громкими короткими фразами, продемонстрировать сочувствие, предложить защиту и помощь. Нередко удается уговорить больных принять лекарство внутрь (обычно в виде раствора), в противном случае приходится делать инъекции с принуждением. Больные в сумеречном помрачении сознания не слышат собеседника, не реагируют на замечания, их невозможно призвать к логике и моральной ответственности. В таком случае важно удержать больного физически, допустима фиксация мягкими ремнями. Обычно сумеречные состояния бывают кратковременными (менее получаса), часто они заканчиваются прежде, чем было начато лекарственное лечение. Сумеречные состояния чаще всего возникают у больных эпилепсией, у них же можно наблюдать кратковременные приступы дисфории. В состоянии дисфории сознание не отключено, но аффективно сужено, поэтому вступать в дискуссию также бессмысленно, следует согласиться с раздражением и претензиями больного, не нужно возражать ему, так как это только усиливает агрессию. Изредка приходится применять физическое стеснение.

Острые бредовые психозы часто сопровождаются страхом, чувством преследования, растерянностью. Сочувствие медицинского персонала, демонстрация стремления помочь, спасти и защитить часто воспринимаются больными с благодарностью. Чтобы сохранить доверие больного, следует попытаться выполнить все допустимые его требования (если он хочет покурить, позвонить по телефону, посмотреть инструкцию к лекарству, попить чаю, остаться в собственной одежде и др.). В большинстве случаев описанные действия позволяют уговорить больного принять лекарства и получить его согласие на инъекции.

Кататоническое возбуждение опасно прежде всего своей непредсказуемостью. Оно возникает на фоне общей заторможенности внезапно, без всякой провокации. Это означает, что больные с острыми кататоническими расстройствами должны находиться под бдительным наблюдением, их не следует оставлять без присмотра.

Больной 22 лет, электрик, женат. В психиатрическое отделение поступил во второй раз в связи с быстро возникшей заторможенностью и недоступностью. Первый приступ заболевания проявлялся острым бредом преследования и был успешно купирован приемом нейролептиков.

Явное ухудшение состояния наблюдается в течение последней недели, перестал отвечать на вопросы, ел мало, после уговоров. Не возражал против госпитализации, но и не выразил согласие вслух. При поступлении диагностирован кататонический синдром. В отделении ни с кем не общался, не отвечал на вопросы врачей и медицинского персонала. Не ложился в постель, сидел во время тихого часа на кровати. Таблетки принимал после уговоров. На второй день было решено начать лечение инъекциями, и больного пригласили в процедурный кабинет. Спокойно вошел в кабинет, а затем внезапно разбежался, запрыгнул на подоконник и руками разбил стекло, пытался сломать раму. В дальнейшем пассивно наблюдал, как ему обрабатывают раны, накладывают швы, спокойно позволил сделать инъекции.

Реакция на стресс нередко протекает по типу истерического возбуждения. Больные стонут, рыдают, рвут на себе одежду, катаются по полу, бьются в судорогах. Хотя эта реакция и выглядит пугающе, но она обычно неопасна, тяжелых повреждений себе и другим больные нанести не могут. Прекратить ее можно резкими неожиданными действиями (внезапное появление врача, громкий оклик, хлопок, брызги воды и пр.). Суматоха и беспорядочные призывы успокоиться только усиливают возбуждение. Следует продемонстрировать уверенность в себе, власть, способность контролировать ситуацию. Больному следует дать четкие и краткие распоряжения (лечь в постель, выпить воды, принять таблетку под язык).

Для купирования возбуждения чаще всего используют нейролептики (клозапин, хлорпромазин, галоперидол, дроперидол, зуклопентиксол, левомепромазин, оланзапин) в относительно высоких дозах (100–200 мг хлорпромазина, 5–15 мг галоперидола). Для усиления седативного действия нейролептиков применяют транквилизаторы (10–20 мг диазепама, 2,5–5 мг лоразепама, 1–3 мг бромдигидрохлорфенилбензодиазепина), иногда дифенгидрамин (1–2 мл 1% раствора). При алкогольном делирии и истерическом возбуждении транквилизаторы можно применять без нейролептиков. Многие из перечисленных препаратов высокоэффективны при приеме внутрь. Довольно часто психомоторное возбуждение не представляет опасности и не требует срочного вмешательства. Больные в маниакальном состоянии отличаются дружелюбием, они наполнены радостью, стремятся всем помочь, демонстрируют свои способности и таланты. Гебефреническое возбуждение сопровождается бессмысленной дурашливостью, назойливостью, стереотипными высказываниями, но не несет никакой угрозы.