Глава 10. Болезни пищевода

10.1. Клиническая анатомия и физиология пищевода

Пищевод (oesophagus) является продолжением глотки и простирается от нижнего края перстневидного хряща (VI шейный позвонок) до XI грудного позвонка, где переходит в желудок. Пищевод представляет собой сплюснутую в переднезаднем направлении мышечную трубку длиной 25–30 см.

В связи с тем что пищевод, простираясь от шеи, проходит через грудную клетку и заканчивается в брюшной полости, соединяясь c кардиальным отделом желудка, пройдя через пищеводное отверстие диафрагмы, в нем выделяют три части: шейную (pars cervicalis), грудную (pars thoracica) и брюшную (pars abdominalis) (рис. 10.1).

Рис. 10.1. Синтопия грудной части пищевода: 1 — trachea; 2 — pars thoracica aortae descendens; 3 — bifurcatio tracheae; 4 — bronchus principalis sinister; 5 — hiatus oesophageus; 6 — pars cardiaca gastricus; 7 — lig. arcuatum medianum; 8 — for. venae cavae; 9 — oeso- phagus; 10 — arcus aortae (Анатомия человека, 2018)

Шейный отдел пищевода расположен на передней поверхности тел нижних шейных позвонков от уровня VI шейного позвонка до I–II грудного. Длина его колеблется от 4 до 5 см. В шейном отделе пищевод, располагаясь позади трахеи, выступает из-под левого ее края, в связи с чем с этой стороны при необходимости выполняют шейную эзофаготомию.

Грудная часть пищевода имеет длину 14–16 см и заканчивается на уровне IX–X грудного позвонка, то есть у места его вхождения в пищеводное отверстие диафрагмы. В грудной полости на уровне IX позвонка пищевод оттесняется кпереди аортой, которая располагается слева от пищевода, а в области диафрагмы — позади от него. Пищевод проходит позади левого главного бронха и сердца.

Брюшная часть пищевода имеет длину 2–4 см и располагается от нижней поверхности диафрагмы до кардиального отдела желудка.

Начальный отдел пищевода располагается почти по средней линии. На уровне II грудного позвонка пищевод отклоняется влево, занимая в области III и IV позвонков крайнее левое положение. Затем на уровне V позвонка он вновь залегает по средней линии, а ниже, на уровне бифуркации трахеи, заходит несколько вправо от нее. Изгиб вправо простирается до VIII грудного позвонка. Направляясь книзу, пищевод на уровне от VIII до X позвонка снова переходит на левую сторону. Эти два изгиба лежат во фронтальной плоскости. Первый изгиб в сагиттальной плоскости пищевод делает под бифуркацией трахеи, здесь он отклоняется кзади дугой аорты. Второй изгиб в этой плоскости отмечается на уровне VIII–IX позвонка, соответственно месту перехода пищевода через диафрагму, здесь пищевод отклоняется кпереди.

Пищевод имеет три сужения:

1) вход в пищевод (на уровне перстневидного хряща);
2) бронхо-аортальное (в зоне соприкосновения с дугой аорты и левым главным бронхом);
3) диафрагмальное (пищеводное отверстие диафрагмы).

Самым узким местом всего пищеварительного тракта является вход в пищевод (диаметр 14 мм). В местах сужения пищевода чаще всего застревают инородные тела. Шейный и брюшной отделы пищевода находятся в спавшемся состоянии, а грудной отдел зияет вследствие отрицательного давления в грудной полости.

По своему ходу пищевод граничит с рядом органов. Шейная часть пищевода своей задней поверхностью лежит на предпозвоночной фасции, а передняя поверхность прилегает к перепончатой стенке трахеи. С боков к пищеводу близко подходят общие сонные артерии и возвратные гортанные нервы. Грудная часть пищевода своей задней поверхностью также залегает вдоль позвоночника, а верхняя треть передней поверхности прилегает к перепончатой стенке трахеи. Затем на уровне IV–V позвонка пищевод передней поверхностью прилежит к дуге аорты, а ниже последней примыкает к задней поверхности левого бронха. В нижней трети пищевод касается участка перикарда, соответствующего левому предсердию и левому желудочку, и, направляясь вниз, спирально огибает аорту, переходя в брюшную часть.

Стенка пищевода образована тремя оболочками: внутренняя — слизистая оболочка, средняя — мышечная и наружная — адвентициальная (рыхлая соединительная ткань). Брюшная часть покрыта серозной оболочкой.

Слизистая оболочка покрыта многослойным плоским эпителием и собрана в складки, идущие в продольном направлении. Толща слизистого слоя образована рыхлой клетчаткой и развитой мышечной пластинкой слизистой оболочки (lamina muscularis mucosae), состоящей из гладких волокон, роль которых сводится к сокращению слизистой оболочки при уменьшении просвета пищевода. На поперечном срезе просвет пищевода имеет вид звездчатой щели за счет сжатых стенок и хорошо выраженных продольных складок. Величина складок обусловлена значительным развитием соединительной ткани, образующей подслизистую основу (tela submucosa). Последняя залегает между слизистой и мышечной оболочками.

В подслизистой основе располагается множество кровеносных и лимфатических сосудов, железы пищевода, одиночные лимфатические фолликулы, нервные волокна мейсснерового сплетения. В нижнем отделе пищевода, также в подслизистом слое, могут залегать железы, сходные по своему строению с железами кардиального отдела желудка, что объясняет появление в пищеводе опухолей, одинаковых по строению с опухолями желудка. Благодаря продольной складчатости, рыхлому подслизистому слою и рыхлой соединительнотканной клетчатке, окружающей пищевод, просвет его может расширяться при прохождении пищи.