Глава 15. Фармакотерапия в оториноларингологии

Фармакотерапия, в зависимости от воздействия на патологический процесс, разделяется на этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию.

1. Этиотропная терапия:
   • противовирусная;
   • антибактериальная;
   • антимикотическая.
2. Патогенетическая терапия. Подразделяется в зависимости от вида назначаемых противовоспалительных препаратов:
   • нестероидные противовоспалительные препараты;
   • глюкокортикоидные препараты;
   • антигистаминные препараты (для аллергического ринита).
3. Симптоматическая терапия:
   • жаропонижающие препараты;
   • болеутоляющие препараты;
   • мукоактивные препараты;
   • деконгестанты (сосудосуживающие препараты);
   • противокашлевые препараты.

Оториноларингология — одна из немногих специальностей, где, помимо медикаментов системного действия, широко развито применение лекарственных веществ местного действия. Это связано с возможностью прямого контакта действующего вещества с очагом воспаления (например, эндоауральное введение лекарственных веществ при отитах, рассасывание лекарственных препаратов при воспалительных заболеваниях глотки, интраназальное применение лекарственных веществ при синуситах). Вовремя начатое местное лечение позволяет предотвратить развитие выраженной воспалительной реакции и избежать назначения системной терапии. Местная терапия в оториноларингологии применима практически для всех видов фармакотерапии.

В зависимости от этиологии заболевания формируют тактику ведения и лечения пациентов. Этиотропная терапия часто назначается эмпирически, в клинических рекомендациях по лечению острого отита, ОТФ и острого синусита изложены алгоритмы принятия решения в отношении выбора антибактериального препарата.

Симптоматическая терапия способствует устранению нежелательных симптомов, что оказывает существенное влияние и на течение основного патологического процесса. В связи с этим во многих случаях симптоматическая терапия играет роль патогенетической.

Этиотропная терапия

Противовирусная терапия

• Вещества, подавляющие репродукцию вирусов на различных этапах их жизнедеятельности.
• Интерфероны, эндогенные низкомолекулярные белки, обладающие противовирусным и иммуномодулирующим эффектом.
• Индукторы интерферонов, соединения природного или синтетического происхождения, стимулирующие эндогенную выработку интерферонов в организме.

Основные положения:

• противовирусная терапия максимально эффективна, если начата в первые часы заболевания;
• применение специфических противовирусных препаратов ограничено в связи с отсутствием быстрой этиологической верификации вирусов;
• оправдано в условиях повышенной эпидемиологической заболеваемости гриппом;
• применение индукторов интерферона перспективно для экстренной профилактики гриппа в группах риска (дети, пожилые люди, больные соматическими заболеваниями).

Антибактериальная терапия

• Пенициллины:
  • оксациллин, ампициллин, амоксициллин, пиперациллин;
  • ингибитор-защищенные пенициллины — амоксициллин/клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам и др.
• Цефалоспорины:
  • I поколения — цефазолин, цефалексин и др.;
  • II поколения —цефуроксим и др.;
  • III поколения — цефотаксим, цефтриаксон и др.;
  • IV поколения — цефепим и цефпиром.
• Макролиды: эритромицин, рокситромицин, азитромицин, кларитромицин и др.
• Фторхинолоны: ципрофлоксацин, норфлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин и др.
• Аминогликозиды: стрептомицин, гентамицин, неомицин, амикацин и др. (обладают ототоксичным эффектом), применяются в оториноларингологии только для местного лечения (например, в виде ушных капель для лечения наружных отитов и средних отитов с целой барабанной перепонкой).

Основные положения:

• антибиотикотерапия назначается при подозрении на бактериальную инфекцию в соответствии с клиническими рекомендациями Министерства здравоохранения РФ;
• в амбулаторных условиях антибактериальная терапия назначается только перорально;
• эмпирическая антибактериальная терапия должна назначаться с учетом вероятных возбудителей и их возможной резистентности;
• должны быть выяснены сроки проведения последней антибактериальной терапии: у пациента повышается риск развития резистентной микрофлоры к антибиотику, который он получал в предшествующие 3–4 мес;
• учитывается аллергологический анамнез пациента;
• несмотря на эмпирически начатое антибактериальное лечение, необходимо предварительно проводить микробиологическое исследование; после получения его результатов может встать вопрос о смене антибактериальной терапии.

Стандарты антибактериальной терапии в лечении ВДП со временем могут меняться из-за развития резистентности бактерий к тем или иным антибактериальным препаратам, что является естественным биологическим ответом на их использование (табл. 15.1). Важно оценить ряд параметров — это эффективность, безопасность, антимикробный спектр, график дозирования препарата и его стоимость. При выборе антибактериальной терапии более рационально опираться на эпидемиологические данные, полученные в конкретной стране, а если учитывать масштабы нашей страны — в конкретном регионе. Все эти факторы влияют на эффективность антибактериальной терапии.

Терапия выбора обозначает методику лечения того или иного конкретного заболевания, к которой врач должен прибегать в первую очередь. Это своеобразный золотой стандарт, с которым следует сравнивать все остальные методы лечения данного заболевания. Статус «терапии выбора» обладает наилучшим соотношением эффективности и риска.

Таблица 15.1. Тактика антибактериальной терапии при наиболее часто встречающихся заболеваниях лор-органов