Клиническая задача № 1
Пациент 29 лет обратился к фельдшеру доврачебного кабинета взрослой поликлиники, предъявляя жалобы на заложенность носа, частые приступы сухого кашля, сопровождающегося повышением температуры тела до 37,9 °С, головной болью, общей слабостью, ломотой в теле.
Anamnesis morbi. Со слов пациента, заболел 3 дня назад с момента появления эпизода повышения температуры до 37,9 °С с дальнейшим присоединением общей слабости, головной боли ноющего характера без четкой локализации, озноба, заложенности носа и сухого кашля. Начало заболевания связывает с переохлаждением. Самостоятельно ничем не лечился, за медицинской помощью ранее не обращался.
Anamnesis vitae. Пациент по профессии программист, простудными заболеваниями в течение года болеет чаще 2 раз. Из хронических заболеваний отмечает гастрит, обострение 2 раза в год, лечение получает в полном объеме. Операции и травмы отрицает. Гемотрансфузии отрицает. Из вредных привычек: пациент курит 8 лет табачные изделия в большом количестве, употребляет алкоголь в умеренном количестве нечасто. Город за последние 2 нед не покидал, контакт с пациентами, страдающими инфекционными заболеваниями, отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергические реакции на лекарственные препараты и бытовые аллергены отрицает.
Status praesens. Температура тела 37,4 °С. Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение тела активное. Выражение лица спокойное. Тип конституции нормостенический, рост — 173 см, вес — 70 кг, индекс массы тела — 23,4 кг/м2. Кожные покровы бледно-розового цвета, теплые, умеренно влажные, эластичные. Оволосение по мужскому типу, участков алопеции нет. Склеры не инъецированы и не иктеричны, симптом голубых склер отрицательный. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Отеков и пастозности нет. Костно-суставной аппарат без видимых деформаций и деконфигураций, объем пассивных и активных движений сохранен. Тонус и сила мышц сохранены. Пациент открывает рот безболезненно. Слизистая оболочка полости рта умеренно гиперемирована. В зеве яркая, разлитая гиперемия. Миндалины не увеличены. Задняя стенка глотки умеренно гиперемирована, гладкая. Периферические лимфатические узлы пальпируются только в поднижнечелюстной области, не увеличены, плотноэластической консистенции, безболезненны, не спаяны с окружающими тканями и кожей, кожный покров над лимфатическими узлами не гиперемирован. По всей поверхности легких определяется ясный легочный перкуторный звук. Тип дыхания грудной, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Голосовое дрожание и бронхофония на симметричных участках не изменены. Грудная клетка эластична, безболезненна. Дыхание жесткое, можно выслушать рассеянные, сухие, жужжащие и свистящие хрипы. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений 72 в минуту, дефицита пульса нет, артериальное давление 120/80 мм рт.ст. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, опухолевидных образований не выявлено, расхождение прямых мышц живота не выявлено, диаметр пупочного кольца 1 см. При глубокой методической скользящей экспираторной пальпации живота по Образцову–Стражеско слепая, восходящая, нисходящая ободочная, поперечная ободочная кишки пальпируются в типичных местах в виде цилиндров мягкой эластичной консистенции диаметрами до 2 см, при пальпации безболезненны, смещаемы, не урчат. Сигмовидная кишка пальпируется в типичном месте в виде ненаполненного мягкого цилиндра диаметром 2 см с гладкой поверхностью, при пальпации безболезненна, смещаема, не урчащая. Печень и селезенка не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, стул оформленный, по Бристольской классификации кала 4-й тип без патологических примесей 2 раза в сутки.
Задания
- Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз, беря во внимание коморбидность состояния пациента.
- Выделите синдромы основного заболевания.
- Назовите необходимые для постановки диагноза лабораторные и инструментальные методы исследования и перечислите изменения, которые будут отражены по результатам исследования.
- Назовите основные группы препаратов для лечения данного заболевания у данного пациента.
- Назовите возможные осложнения данного заболевания у данного пациента.
- Назовите мероприятия для профилактики данного состояния.