Глава 2. Заболевания глотки, травмы и инородные тела глотки

2.1. Заболевания глотки

2.1.1. Кровотечения после тонзиллэктомии

Одно из наиболее частных и опасных осложнений тонзиллэктомии — глоточное кровотечение. Различают первичные, возникающие во время операции, и вторичные, в послеоперационном периоде, кровотечения. Вторичные кровотечения могут быть ранними в первые сутки после операции, чаще всего в первые 5 ч, и поздними — со 2-х суток после операции.

Кровотечения бывают артериальными, венозными и паренхиматозными. Наиболее опасны артериальные кровотечения из крупных сосудов — наружной и внутренней сонных, восходящей глоточной, язычной артерий при их травме во время операции или аррозии стенки при флегмонозном процессе, осложнившем послеоперационный период.

При артериальном кровотечении внезапно пульсирующая алая кровь наполняет полость рта и глотки, струей вытекает наружу. От быстроты действий врача в это время зависит жизнь больного. Необходимо немедленно прижать кровоточащее место в нише миндалины, а также на уровне гортани прижать к позвоночнику общую сонную артерию (помощник немедленно приступает к перевязке наружной сонной артерии). Если кровотечение не останавливается, то перевязывают общую сонную артерию. После этой операции производят гемотрансфузию в соответствии с объемом кровопотери.

Кровотечение из артерий более мелкого калибра также может быть обильным, но обычно останавливается после прижатия их в ране йодированным тампоном или Губкой гемостатической коллагеновой^♠. После остановки кровотечения следует захватить сосуд в ране зажимом Кохера и над ним перевязать шелковой ничью, прошив ткани. Если сосуд не удается перевязать, следует тампонировать нишу и сшить нёбные дужки.

Венозное кровотечение отличается от артериального темной кровью, медленным наполнением ниши, обычно в нижнем ее полюсе. Оно менее опасно, чем артериальное, и легче устраняется с помощью тампонады. Техника его остановки аналогична таковой при артериальном кровотечении.

При кровоточивости всей поверхности тонзиллярной ниши кровотечение расценивают как паренхиматозное (капиллярное). Для его остановки применяют вещества, повышающие свертываемость крови: вливания 10% раствора кальция хлорида или кальция глюконата, 5% аскорбиновой и аминокапроновой кислоты, подкожное введение 1% раствора менадиона натрия бисульфит (Викасола^♠), 20 мл желатина, 25–30 мл сыворотки и др. Гемостатический эффект дает дробная гемотрансфузия по 50–100 мл. Местно применяют тампонаду ниши марлевыми тампонами, пропитанными спиртовым раствором йода, этанолом, водорода пероксидом, а также с порошком аминокапроновой кислоты, сухим тромбином, сухой плазмой, тромбопластином. Часто паренхиматозное кровотечение останавливается после инфильтрации ниши раствором прокаина (Новокаина^♠) или тримекаина. При неэффективности тампонады ниши можно выполнить лазерную коагуляцию поверхности тонзиллярной ниши (рис. 2.1). Над тампоном выполняют сшивание нёбных дужек двумя нитями: у верхней и нижней их третей. После проведения нитей через дужки их двойные концы связывают. Снимают швы через 36–48 ч.

Рис. 2.1. Тонзиллярная ниша после лазерной коагуляции

Вторичные кровотечения также могут быть артериальными, венозными, паренхиматозными и возникают при несоблюдении больным постельного режима, отрыве тромба при сильном кашле, вследствие некроза стенок сосуда при гнойном осложнении послеоперационного периода.

Наиболее опасны ранние вторичные кровотечения, возникающие в первые часы после тонзиллэктомии по прекращении действия местной анестезии. Чаще всего источник кровотечения — сосуды нижнего отдела ниши. Кровь при этом незаметно затекает в пищевод. Для предотвращения этого больной должен лежать на боку, ему запрещается глотать слюну, он должен осторожно сплевывать ее. При скрытом кровотечении отмечаются резкая бледность кожного покрова, нитевидный пульс, может быть рвота свежей кровью, коллапс. В тонзиллярной нише обычно определяется кровяной сгусток, который следует удалить, поскольку под ним возможно продолжение кровотечения. Необходимо принять меры для устранения кровопотери.

Поздние вторичные кровотечения могут возникать на 8–15-е сутки после тонзиллэктомии, чаще при нарушении режима в домашних условиях. Тактика врача такая же, как при ранних глоточных кровотечениях.

При тонзиллэктомии вследствие размозжения миндалин возможно распространение инфекции контактным или лимфатическим путем, что приводит к возникновению воспалительных процессов в парафарингеальном пространстве, корне языка, дне полости рта, регионарных лимфатических узлах. Распространение инфекции гематогенным путем обусловливает образование септических тромбов шейных вен, нагноение гематом, сепсис с метастазами различной локализации. Для ликвидации гнойных процессов, развившихся в глотке и области шеи, требуется раннее оперативное вмешательство — рассечение и дренирование, применение массивных доз антибиотиков широкого спектра действия.

Из других осложнений тонзиллэктомии следует иметь в виду подкожную эмфизему, пневмонию, абсцесс и ателектаз легкого, парезы отдельных нервов или их ветвей — подъязычного, блуждающего, симпатического, возникающие при повреждении их во время анестезии или грубом оперировании. Очень редкими, но опасными для жизни являются внутричерепные осложнения: менингит, тромбоз синусов мозговых оболочек, абсцесс мозга.