9. Методика проведения спирометрии. Маневры ЖЕЛ и ФЖЕЛ

Основными показаниями к проведению спирометрии являются следующие [19]:

• диагностика нарушений вентиляции у больных с респираторными заболеваниями;
• оценка степени нарушения функции органов дыхания при том или ином заболевании;
• скрининг пациентов, имеющих риск развития респираторных заболеваний;
• оценка предоперационного риска;
• оценка жизненного прогноза;
• оценка эффективности лечения;
• мониторинг прогрессирования заболевания;
• динамическое наблюдение за пациентом с заболеваниями органов дыхания при обострении и ремиссии;
• наблюдение за пациентами, имеющими контакт с вредными факторами;
• выявление побочных действий лекарственных препаратов, могущих оказывать негативное влияние на респираторную функцию;
• оценка эффективности реабилитационных программ;
• клинические исследования;
• эпидемиологические исследования;
• оценка респираторной функции у спортсменов или лиц, планирующих занятия спортом;
• возможны и иные показания, в том числе и социальные.

Относительные противопоказания к проведению спирометрии [19]. Форсированные дыхательные маневры при спирометрии могут привести к изменениям гемодинамики, повышению давления в грудной клетке и брюшной полости. В связи с этим можно выделить следующие группы относительных противопоказаний к проведению спирометрии.

Связанные с сердечно-сосудистыми заболеваниями:

• острый инфаркт миокарда сроком до 1 нед;
• системная гипотензия или выраженная гипертензия;
• значимые предсердные или желудочковые аритмии;
• некомпенсированная сердечная недостаточность;
• неконтролируемая легочная гипертензия;
• острое легочное сердце;
• клинически нестабильная легочная эмболия;
• анамнестические указания на обмороки, связанные с форсированным выдохом или кашлем.

Вследствие повышения внутричерепного и/или внутриглазного давления:

• аневризма церебральных сосудов;
• операции на головном мозге сроком до 4 нед;
• недавно перенесенное сотрясение мозга с продолжающимися симптомами;
• операции на глазах сроком до 1 нед.

Вследствие повышения давления в синусах и среднем ухе: операция на синусах или среднем ухе или инфекционный процесс сроком до 1 нед.

Вследствие повышения внутригрудного и/или давления в брюшной полости:

• пневмоторакс;
• операции на органах грудной клетки сроком до 4 нед;
• операции на органах брюшной полости сроком до 4 нед;
• поздние сроки беременности. Вопросы инфекционной безопасности:
• активная или предполагаемая контагиозная респираторная или системная инфекция, включая туберкулез;
• наличие условий, предрасполагающих к передаче инфекции, таких как кровохарканье, значительные выделения (мокроты), поражения полости рта или кровотечение из полости рта.

Также не следует проводить спирометрическое исследование у пациента с проявлениями острого респираторного заболевания, поскольку полноценное исследование вряд ли получится из-за кашля и иных проявлений заболевания и велика вероятность заражения медперсонала и других пациентов.

Исследование внешнего дыхания должно проводиться в условиях, максимально приближенных к условиям основного обмена:

• Утром натощак или не менее чем через 2 ч после приема пищи.
• Прием алкоголя в день исследования исключается.
• Пациент должен воздержаться от курения, в том числе электронных сигарет, как минимум 1 ч до исследования.
• Необходимо исключить интенсивную физическую нагрузку не менее чем за 1 ч до исследования.
• Одежда должна быть свободной, не ограничивающей дыхание. Кабинет, где проводится исследование, желательно размещать в более тихих и спокойных местах отделения [19].

Последовательность действий при проведении спирометрии.

1. Перед началом работы вводятся данные температуры, атмосферного давления и влажности, проводится калибровка спирометра. Калибровка проводится обычно однократно утром перед началом работы. Она повторяется в следующих случаях:
   • при большом потоке пациентов (более 20–30 человек);
   • при резких изменениях атмосферных условий (атмосферного давления, влажности, температуры);
   • в случае замены измерительного блока или его составляющих (например, сетки).

В спироанализаторах с ультразвуковыми преобразователями потока требования к калибровке не такие жесткие.

В некоторых приборах, выпускаемых в последние годы, имеются встроенные датчики температуры, давления и влажности окружающей среды. Тогда ручное введение этих показателей не требуется. Но эти датчики нуждаются в периодической проверке.

2. Проводится регистрация пациента в журнале исследований.
3. Уточняются показания и противопоказания к исследованию. Противопоказаниями или ограничениями к исследованию, кроме указанных выше, могут быть следующие:
   • Тяжелое общесоматическое состояние пациента.
   • Перенесенные недавно (сроки четко не определены) инфаркт миокарда, инсульт, кровохарканье или обильное отхождение мокроты.
   • Пневмоторакс, буллезная эмфизема.
   • Недавнее оперативное вмешательство на органах грудной клетки и брюшной полости, органах зрения.
   • Неадекватное поведение больного.
   • Отказ больного от сотрудничества с медицинским персоналом.
   • Эпилепсия или подозрение на нее (данной категории пациентов по показаниям спирометрия может быть проведена с обязательным исключением пробы МВЛ).
   • Острое респираторное заболевание.
4. Данные пациента, включая антропометрические, вводятся в спироанализатор. Рост пациента и его масса должны быть измерены в день проведения исследования, не стоит ориентироваться на данные с его слов. У пациента с выраженным кифосколиозом или иными деформациями грудной клетки целесообразно вместо роста измерять размах рук [19] и использовать это значение вместо роста.
5. Перед исследованием пациенту подробно разъясняются цель и методика проведения исследования. В случае выделения мокроты пациенту должна быть предложена салфетка. Руки пациента должны быть чистыми или обработаны дезинфицирующим средством [19], поскольку во многих случаях предусматривается удержание измерительного блока спирометра рукой пациента.
6. Уточняется прием лекарственных препаратов, которые могут повлиять на бронхиальную проходимость, прежде всего, β-адреномиметиков, β-адреноблокаторов, холинергических препаратов, а также всех препаратов, применяемых для лечения бронхиальной астмы и ХОБЛ.
7. На измерительный блок надевают мундштук. Желательно использовать одноразовые антибактериальные фильтры, которые применяются вместо мундштука или вместе с ним в зависимости от размера мундштука и формы лица пациента. Объем фильтра указывается в настройках прибора.
8. Проверяется правильное положение пациента при исследовании: сидя на стуле с прямой спинкой без подлокотников, спина выпрямлена вертикально, голова слегка запрокинута, чтобы измерительный блок был направлен немного вверх для уменьшения возможности его загрязнения слюной и мокротой. Если имеется опасность обморока у больного в процессе форсированных дыхательных маневров, то следует использовать стул с подлокотником, чтобы избежать падения пациента. Иногда в положении стоя удается получить большие объемные и скоростные показатели, чем в положении сидя. Но необходимо предупредить падение пациента. У пациентов с тетраплегией наибольшие показатели удается получить в положении больного лежа [19].
9. Просят пациента взять мундштук в рот: зубы должны прочно удерживать, а губы – плотно охватить мундштук, чтобы не было утечки воздуха из углов рта. Правильное положение мундштука представлено на рис. 22, а. Если пациент пользуется зубными протезами, то их оставляют.
10. Вначале пациента просят дышать в спирометр спокойно, с обычной глубиной и частотой.