Дополнительные материалы к книге, не вошедшие в книжную версию

Глава 13

Кома. Приложение

Лечение гипергликемической комы включает:

· регидратационную терапию - вначале вводят изотонический раствор хлорида натрия (0,9%), при снижении гликемии - 5-10% раствор глюкозы;

· инсулинотерапию - внутривенное капельное введение инсулина короткого действия под контролем гликемии (одномоментное введение большой дозы инсулина противопоказано, так как быстрое снижение уровня глюкозы крови может привести к резкому уменьшению осмолярности плазмы и развитию отека головного мозга);

· коррекцию гипокалиемии - введение раствора хлорида калия;

· коррекцию ацидоза - введение гидрокарбоната натрия и кокарбоксилазы.

При уремической коме лечение включает:

· гемодиализ, если проведение гемодиализа невозможно - детоксикационную инфузионную терапию, повторные промывания желудка раствором гидрокарбоната натрия и сифонные клизмы, перитонеальный диализ;

· коррекцию ацидоза - введение гидрокарбоната натрия;

· при гиперкалиемии - введение препаратов кальция.

При печеночной коме лечение включает:

· детоксикационную терапию - инфузию глюкозы и детоксикационных коллоидных растворов ( Реамберин, Гемодез-Н), экстракорпоральную детоксикацию - плазмаферез, гемосорбцию, перфузию крови через печень животных (обезьяны, свиньи);

· коррекцию метаболических нарушений - введение раствора альбумина, витаминов, ингибиторы протеолитических ферментов, препараты, связывающие аммиак (глутаминовая кислота), деконтаминацию кишечника от бактерий, продуцирующих аммиак (пероральное введение антибиотиков-аминогликозидов и лактулозы), введение гидрокарбоната натрия при декомпенсированном ацидозе;

· при отечном синдроме - диуретики (маннитол, фуросемид);

· при геморрагическом синдроме - переливание свежезамороженной плазмы, введение дицинона, викасола, препаратов кальция;

· противовоспалительную терапию - назначение глюкокортикостероидов целесообразно при коме в результате острого вирусного, токсического или аутоиммунного гепатита.

При синдроме Рея лечение включает:

· купирование отека мозга - проводится ИВЛ в режиме гипервентиляции, назначаются осмотические диуретики (маннитол, концентрированный раствор глюкозы);

· мероприятия по борьбе с печеночной недостаточностью - как при печеночной коме.

Ожоги

Ожоги - травма, возникающая в результате воздействия высокой температуры (термические ожоги), кислоты или щелочи (химические ожоги), облучения (лучевые ожоги) или электричества (электроожоги).

Этиология и патогенез

Ведущая причина ожогов у детей (более 70%) - обваривание в результате опрокидывания горячей жидкости, погружения в горячую ванну, применения грелки с чрезмерно горячей водой, воздействия пара. Реже ожоги развиваются при контакте с открытым пламенем или горячим предметом. Ожоги чаще встречаются у детей раннего возраста, что связано с непониманием опасности ожога, высокой активностью и недостаточной координацией движений.

Повышение температуры клеток организма более 45 °С вызывает свертывание белков и коагуляционный некроз тканей. При воздействии на кожу жидкости с температурой 50 °С глубокие ожоги возникают за несколько минут, 70 °С - за 1 с. Распространенные ожоги ведут к нарушениям функции различных органов и систем - ожоговой болезни, в развитии которой играют роль:

- потеря плазмы с развитием значительного дефицита объема циркулирующей крови (ОЦК) за счет экссудации через раневую поверхность и повышения проницаемости сосудов под действием медиаторов воспаления (гистамин и др.), образующихся в зоне поражения;

- нарушение микроциркуляции за счет многократного увеличения выброса катехоламинов в результате боли и дефицита ОЦК;

- токсемия продуктами распада пораженных тканей;

- развитие тяжелых инфекционных осложнений в результате инфицирования ожоговой поверхности.

Термические ожоги кожи могут сочетаться с ожогами дыхательных путей (с развитием обструкции в результате отека) и глаз, отравлением токсичными веществами, выделяющимися при горении.

Ожоги практически всегда сопровождаются для ребенка тяжелой психической травмой, что связано с сильной болью и страхом.

Клиническая картина (табл. 1)

Таблица 1. Классификация ожогов по глубине поражения

Ожоговая болезнь обычно развивается в следующих случаях:

· при поверхностных ожогах, если их площадь 10-20% поверхности тела;

· при глубоких ожогах, если их площадь более 5-10% поверхности тела;

· у детей раннего возраста она может проявляться при площади ожогов 3-5%.

В течении ожоговой болезни выделяют 4 периода (табл. 2).

Таблица 2. Периоды ожоговой болезни

Диагностика

Принципиальное значение для оценки тяжести ожога и выбора тактики лечения имеет определение площади ожоговой поверхности. Для этого чаще всего применяются:

· правило ладони - площадь ладони во всех возрастных периодах составляет около 1% всей поверхности кожи;

· правило девяток - площадь кожи частей тела приблизительно равна или кратна 9%. Правило разработано для взрослых и детей старше 12 лет, для детей младшего возраста используется в модификации (табл. 3).

Таблица 3. Модификация правила "девяток" для детей разного возраста.

Лечение

Алгоритм неотложной помощи при ожогах кожи

Лечение проводится стационарно (в ожоговых центрах и отделениях) или амбулаторно.

Показания к госпитализации:

· новорожденные дети;

· дети в возрасте до 3 лет с ожогами площадью более 3%;

· поверхностные ожоги площадью более 5%;

· глубокие ожоги площадью более 1%;

· глубокие ожоги головы и шеи, кистей и стоп, половых органов и промежности площадью более 0,5%;

· ожоги дыхательных путей.

Местное лечение ожогов включает следующие мероприятия:

· туалет ожоговой раны - обработку антисептиками, вскрытие пузырей с эвакуацией их содержимого, удаление отслоившегося эпидермиса и прилипшей одежды;

· при глубоких ожогах для ускорения отторжения некротических тканей и предотвращения распространения некроза на частично поврежденные ткани применяется некрэктомия - хирургическая и химическая с использованием протеолитических ферментов или салициловой мази;

· лечение ожоговых ран проводят закрытым или открытым способом. При закрытом методе применяются повязки с мазями на полиэтиленгликолевой основе с антимикробным, абсорбционным и репаративным свойствами (левомиколь и др.) или растворами антисептиков (хлоргексидин, фурацилин, повидон-йод и др.). Применяются перевязывающие материалы и пленки, содержащие вещества, способствующие быстрой регенерации тканей .

Открытый способ заключается в создании абактериальной среды и микроклимата, способствующего быстрому формированию сухого струпа при помощи физических методов (ламинарный поток воздуха, инфракрасное облучение);

· при глубоких ожогах проводятся пересадка собственной кожи (аутодермопластика), при обширных ожогах - трансплантация культивированных клеток кожи;

· в случае формирования рубцовых контрактур и выраженных дефектов в дальнейшем проводятся реконструктивные операции.

Лечение ожоговой болезни зависит от периода. В период ожогового шока:

· купирование боли - введение ненаркотических и наркотических анальгетиков в комбинации с нейролептиками, транквилизаторами, антигистаминными препаратами;

· восполнение плазмопотери, коррекция гемодинамических и метаболических нарушений - инфузия глюкозо-солевых, глюкозо-новокаиновых и коллоидных (реополиглюкин, гидроксиэтилкрахмал) растворов, альбумина, плазмы, по показаниям - гидрокарбоната натрия;

· оксигенотерапия (при ожогах дыхательных путей - интубация трахеи и ИВЛ);

· при высоком риске инфицирования ожоговой раны - антибиотикопрофилактика, при тяжелом ожоговом шоке - глюкокортикоиды, при обширных ожогах - гепарин для борьбы с гиперкоагуляцией.

В период острой ожоговой токсемии:

· продолжение инфузионной терапии и оксигенотерапии;

· полноценное высококалорийное питание (по показаниям - парентеральное), витаминотерапия;

· при высокой лихорадке - жаропонижающие средства.

При развитии септикотоксемии:

· антибактериальная терапия (с учетом данных о резистентности возбудителей инфекции в стационаре и результатов бактериологического исследования);

· введение внутривенного иммуноглобулина.

Для профилактики формирования контрактур и деформаций необходимо раннее использование позиционирования (придание телу и конечностям определенного положения), лечебной физкультуры и физиотерапии. Для детей в сознательном возрасте необходимо проведение психоэмоциональной коррекции с участием медицинского психолога.

Профилактика

Профилактика термических ожогов у детей включает:

· проведение санитарно-просветительной работы с родителями и детьми сознательного возраста;

· ограждение ребенка от доступа к горячей жидкости, включенным электронагревательным приборам, источникам огня, спичкам, зажигалкам;

· контроль температуры воды при купании и применении грелок.

Прогноз

При ожогах площадью до 40% прогноз для жизни, как правило, благоприятный. Поверхностные ожоги обычно заживают без образования рубцов. Ожоги IIIа степени заживают медленно, нередко с образованием рубцов. Ожоги IIIб-IV степени заживают только путем образования рубца, в связи с чем требуется проведения кожной пластики.

Примеры тестовых заданий

1. РАЗВИТИЕ ОЖОГА за несколько минут обычно НАБЛЮДАЕТСЯ ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ ЖИДКОСТИ, КОТоРАЯ ИМЕЕТ ТЕМПЕРАТУРУ:

а) 42 °С;

б) 50 °С;

в) 70 °С;

г) 100 °С.

2. для ожога iI степени характерно:

а) отсутствие болезненности;

б) образование пузырей;

в) примесь крови в пузырях.;

г) заживление с образованием рубца.

3. ПРИ ОКАЗАНИИ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПОВЯЗКУ НА ОЖОГОВУЮ РАНУ НУЖНО ПРОПИТАТЬ:

а) растительным маслом;

б) антибактериальной мазью;

в) глюкокортикоидной мазью;

г) раствором новокаина.

Правильные ответы: 1 - б; 2 - б; 3 - г.

Список литературы

1. International Trauma Life Support for Emergency Care Providers (8th Edition). EDITORS: John E. Campbell, Roy L. Alson. 2016. 431 p.

2. Неотложная педиатрия: национальное руководство / под ред. Б.М. Блохина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. 832 с.

3. Том Лиссойер, Грэхэм Клэйден. Детские болезни. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 592 с.