Глава 3. Заболевания печени и желчевыводящих путей

Диагностические методы

Комментарии

1. Рекомендованы сбор анамнеза и оценка клинических данных

1.1. Анамнез

• Факт перенесенной ВГВ-инфекции у пациента или ближайших родственников.

• Употребление инъекционных наркотических средств.

• Незащищенные половые акты.

• Ранее проведенные различные лечебно-диагностические манипуляции (ЭГДС, бронхоскопия), произведенные недостаточно стерильным инструментом многократного пользования.

• Переливание крови и ее компонентов.

• Косметологические процедуры.

• Оперативные вмешательства.

• Отсутствие вакцинации либо неполный курс вакцинации

1.2. Клинические данные

• Желтушность слизистых и кожных покровов.

• Увеличение живота в объеме.

• Периодические спонтанные кровотечения и/или кровоизлияния.

• Отеки.

• Тяжесть в правом подреберье.

• Похудание.

• Общее недомогание.

• Тошнота, рвота.

• Потемнение мочи

2. Рекомендовано физикальное обследование [на этапах постановки диагноза, обследования перед стартом противовирусной терапии (ПВТ), во время ее проведения, диспансерного наблюдения]

2.1. Осмотр

Наличие желтушного окрашивания кожи и СО; измерение роста, МТ

2.2. Пальпация

Определение размеров (увеличение или уменьшение) и консистенции печени и селезенки; выявления возможного гидроторакса при наличии отечно-асцитического синдрома

3. Рекомендованы лабораторные исследования

3.1. На этапе постановки диагноза

3.1.1. Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой

Для определения уровня анемизации пациента, а также для выявления общих воспалительных реакций

3.1.2. Биохимический анализ крови

Для оценки наличия и активности синдромов цитолиза и холестаза [увеличение активности аланинаминотрансфе-разы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), гаммаглютамилтранспептидазы (ГГТП)]

3.1.3. Общий анализ мочи

Для выявления признаков нарушения пигментного обмена и исключения сопутствующей патологии почек и мочевы-водящих путей (изменение цвета мочи, повышение уроби-линогена и желчных пигментов)

3.1.4. Протеинограмма

Для выявления снижения синтетической функции печени (диспротеинемия)

3.1.5. Коагулограмма

Пациентам с наличием геморрагического синдрома (снижение фибриногена и факторов свертывания: II, V, VII, VIII, IX, X, снижение протромбинового времени, удлинение периода свертывания крови, снижение протромбинового индекса)

3.1.6. Иммунохимические методы (ИФА, иммунохемилюминес-центный анализ)

Позволяют выявлять и в ряде случаев определять концентрацию некоторых антигенов ВГВ (HBsAg, HBeAg) и антител к антигенам ВГВ и ВГЭ (вирусного гепатита D) (анти-HBs, анти-HBe, анти-HBc IgG, анти-HBc IgM, анти-ВГО IgG, ан-ти-ВГО IgM) в сыворотке или плазме крови

3.1.7. Обнаружение ДНК ВГВ (качественное исследование)

Проводится для оценки вирусологического ответа при лечении аналогами нуклеозидов/нуклеотидов (для диагностики фазы инфекционного процесса)

3.1.8. Обнаружение ДНК ВГВ (количественный тест)

Пациентам с положительным результатом качественного теста для планирования ПВТ, для уточнения фазы течения заболевания (хронический гепатит В, неактивное носитель-ство ВГВ), а также для мониторинга эффективности ПВТ

3.1.9. Определение генотипа ВГВ

Пациентам с положительным результатом качественного и количественного теста для планирования ПВТ. Генотипы D, А, С. Больший риск прогрессирования при генотипах D и C

3.1.10. Определение уровня а-фетопротеина

Пациентам с выраженным фиброзом печени для диагностики гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК)

3.2. На этапе обследования перед стартом ПВТ

3.2.1. Определение антител к ряду иммунологических заболеваний

Определение антител к пероксидазе, гладким мышцам, микросомальным антигенам печени и почек, а также анти-нуклеарные антитела. Проводится при планировании ПВТ с использованием препаратов интерферона для выявления противопоказаний к ее проведению

3.2.2. Определение показателей функции щитовидной железы

Пациентам с ХВГВ для выявления противопоказаний для назначения ПВТ (тиреотропный гормон, свободный тироксин). При наличии отклонений показателей от нормальных значений рекомендована консультация эндокринолога и решение вопроса о необходимости медикаментозной коррекции

3.2.3. Определение мутаций устойчивости ВГВ к противовирусным препаратам

В случае если пациент ранее уже получал препараты из группы аналогов нуклеозидов/нуклеотидов и лечение оказалось неэффективным или было прервано по другим причинам

3.3. На этапе проведения ПВТ

3.3.1. Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой

Пациентам с ХВГВ, получающим ПВТ, через 3, 6, 12 мес и далее 1 раз в год для исключения возможных нежелательных явлений ПВТ с использованием интерферонов. Возможно развитие нейтропении, анемии, тромбоцитопе-нии

3.3.2. Биохимический анализ крови

Пациентам с ХВГВ, получающим ПВТ, через 3, 6, 12 мес и далее 1 раз в год для исключения возможных нежелательных явлений ПВТ. Для определения увеличения активности АЛТ, что позволяет оценить наличие и активность синдромов цитолиза

3.3.3. Определение ряда антител для пациентов находящихся на ПВТ с использованием интерфе-ронов

Выполняется определение антинуклеарных антител, контроль функции щитовидной железы (тиреотропный гормон, свободный тироксин) при проведении ПВТ с использованием интерферонов каждые 12 нед ПВТ; при развитии нежелательных явлений - по показаниям

3.3.4. Определение ДНК ВГВ (качественный тест)

Пациентам с ХВГВ, получающим ПВТ с целью контроля эффективности терапии. При проведении ПВТ с использованием препаратов интерферона ДНК ВГВ необходимо исследовать через 6 мес от начала лечения, после чего повторный контроль проводится только по окончании лечения. При проведении ПВТ с использованием нуклеотидных аналогов ДНК ВГВ необходимо исследовать через 3 мес, далее 1 раз в 12 мес до окончания лечения

3.3.5. Определение мутаций устойчивости ВГВ к противовирусным препаратам

Пациентам, которые проходят курс ПВТ и развили вирусологический прорыв для коррекции терапии. Выполняется при увеличении активности АЛТ/АСТ и появлении ДНК ВГВ в плазме крови

3.4. На этапе обследования после завершения ПВТ с использованием интерферонов (устойчивый вирусологический ответ - через 6 мес для интерферонсодержащих режимов, через 3 мес для безинтерфероновых режимов)

3.4.1. Определение активности аминотрансаминаз (АЛТ, АСТ)

Пациентам с ХВГВ, получающим ПВТ, для подтверждения эффективности терапии

3.4.2. Определение наличия ДНК ВГВ (качественный тест) в плазме крови

Пациентам с ХВГВ, получающим ПВТ, с целью контроля эффективности терапии

3.4.3. Определение ряда антител для пациентов, находящихся на ПВТ с использованием интерферонов

Выполняется определение антинуклеарных антител, контроль функции щитовидной железы (тиреотропный гормон, свободный тироксин) при проведении ПВТ с использованием препаратов пролонгированных интерферонов сроком 48 нед, для выявления нежелательных явлений. Только при инфицировании ВГВ 1-го типа

4. Рекомендованы инструментальные исследования

На этапе постановки диагноза

4.1. Эластометрия

Для оценки стадии заболевания

4.2. ЭГДС

Пациентам с болями в животе, рвотой «кофейной гущей». Для диагностики степени варикозного расширения вен пищевода, а также при наложении клипс и лигатур при кровотечении или его профилактики из вен пищевода у пациентов с ЦП

4.3. УЗИ ОБП и забрюшинного пространства

Для диагностики увеличения и изменения структуры печени, увеличения селезенки, увеличения диаметра сосудов, наличия жидкости в брюшной полости - асцита, исключения сопутствующей патологии ЖКТ

4.4. КТ или МРТ ОБП в нативном режиме и с контрастным усилением

При подозрении на очаговое образование печени и селезенки для уточнения патологии

Дополнительные методы исследования

Показания для госпитализации (плановой, неотложной и экстренной)

Ориентировочные действия врача

• Начало ПВТ ХВГВ.

• Побочные эффекты в результате ПВТ ХВГВ.

• Длительно удерживающаяся гипертермия.

• Обострение хронических заболеваний.

• Снижение гематологических показателей ниже допустимых

• Выполнение пункционной биопсии печени (по необходимости).

• Тяжелые внепеченочные проявления ХВГВ.

• Декомпенсированный ЦП в исходе ХВГВ

Плановая госпитализация

• На стадии цирроза печени.

• Появление желтухи.

• Головная боль с нарушением сознания

Экстренная госпитализация

Препарат выбора

Особенности применения

1. Консервативное лечение

1. Этиотропная (противовирусная) терапия.

Показания: согласие пациента на проведение ПВТ; наличие фиброза печени: F2 и выше; уровень вирусной нагрузки >2000 МЕ/мл (при наличии цирроза - независимо от уровня вирусной нагрузки); отрицательный тест на беременность; отсутствие аллергической реакции в анамнезе на введение противовирусных препаратов

Тенофовира алафенамид

По 25 мг 1 раз в суткивнутрь пожизненно, не менее 5 лет

Тенофовир (тенофовира ди-зопроксила фумарат)

По 300 мг 1 раз в сутки внутрь пожизненно, не менее 5 лет

Энтекавир

По 0,5 мг 1 раз в сутки внутрь в качестве монотерапии, пожизненно, не менее 5 лет

Пэгинтерферон альфа-2a (40 кДа)

По 180 мкг 1 раз в неделю п/к в течение 48 нед

или пэгинтерферон альфа-2b

или цепэгинтерферон альфа-2b

По 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю п/к в течение 48 нед По 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю п/к в течение 48 нед

2. Патогенетическая терапия

Адеметионин

Для улучшения тканевого обмена, стабилизации клеточных мембран. Первые 2 нед в/в струйно в дозе 800-1600 мг ежедневно с последующим переходом на таблетки - по 2-4 таблетки в день в течение 3-4 нед и до 6 мес

Глицирризиновая кислота + фосфолипиды

С гепатопротекторной, мембраностабилизирующей целью при отсутствии признаков холестаза. По 2500 мг, предварительно растворив в 10 мл воды для инъекций, в/в струйно медленно 2 раза в сутки в течение 10 дней, затем переходят на перораль-ный прием по 1-2 капсулы 3 раза в сутки внутрь во время еды, в течение 3-4 нед и до 6 мес

Инозин

Для улучшения тканевого обмена, стабилизации клеточных мембран. По 0,6-0,8г 3-4 раза в сутки в течение 3-4 нед и до 6 мес

Орнитин

С гипоазотемической, дезинтоксикационной, гепатопротек-торной целью. До 8 ампул в сутки, предварительно растворив в 1000 мл инфузионного раствора; максимальная скорость внутривенного введения - 5 гр/ч

Урсодезоксихолевая кислота (УДХК)

(+адеметионин)

С продолжительной гипербилирубинемией и симптомами хо-лестаза с антихолестатической и гепатопротективной целью. По 500-1000 мг/сут (на ночь) внутрь до 2-3 мес

Дротаверин

При развитии холестаза для улучшения оттока желчи. По 40-80 мг 1-2 раза в сутки

Папаверин

При развитии холестаза для улучшения оттока желчи. По 40 мг 2-3 раза в сутки

Цефалоспорин (цефазолин или цефтриаксон)

При присоединении бактериальных осложнений. По 1000 мг 2 раза в сутки внутримышечно в течение 10-14 дней

Метронидазол

При присоединении бактериальных осложнений.

По 250-500 мг 3 раза в сутки внутрь в течение 10-14 дней

Ибупрофен

При наличии лихорадки. По 10 мг/кг через каждые 6 ч, для взрослых не более 3 г/сут

Спиронолактон

Для купирования отечно-асцитического синдрома. По 100-400 мг/сут (доза подбирается индивидуально)

Аминокапроновая кислота (5% раствор)

При наличии геморрагического синдрома по 200 мл 2 раза в сутки

Аскорбиновая кислота

Для обеспечения суточной потребности

Витамины группы В пиридоксин

тиамин

Никотиновая кислота

Лактулоза

Для нормализации функции ЖКТ. По 30-60 мл/сут внутрь в течение 3-5 дней

Смектит диоктаэдрический

Для нормализации функции ЖКТ. По 1 пакетику 3 раза в сутки, растворяя его содержимое в 1/2 стакана воды, в течение 3-5 дней

3. Хирургическое лечение

3.1. При наличии стойких признаков декомпенсации функции печени - трансплантация печени.

3.2. При наличии варикозного расширения вен пищевода - эндоскопическое лигировани с целью профилактики и купирования кровотечения