Глава 1. Тактика врача-эндокринолога при оказании медицинской помощи по профилю "эндокринология"

European Thyroid Imaging Reporting and Data System

Риск злокачественности

Характеристика образования

Доля злокачественности, %

European Thyroid Imaging Reporting and Data System 1

Отсутствие узлов

-

0

European Thyroid Imaging Reporting and Data System 2

Доброкачественное образование

Анэхогенные (кисты) и губчатые узлы

0

European Thyroid Imaging Reporting and Data System 3

Образование низкого риска злокачественности

Изо- и гиперэхогенные, округлой и овальной формы, четкие контуры. Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) - при узлах не менее 1 см

2-4

European Thyroid Imaging Reporting and Data System 4

Образование среднего риска злокачественности

Умеренно гипоэхогенные, округлой и овальной формы, четкие контуры. ТАБ - при узлах не менее 1 см

6-17

European Thyroid Imaging Reporting and Data System 5

Образование высокого риска злокачественности

Гипоэхогенные, неправильная форма, нечеткие контуры, микрокальцинаты, передне-задний размер узла больше ширины («выше, чем шире»). ТАБ - при узлах не менее 1 см

26-87

Образования

ТАБ

Полностью кистозные образования

Не рекомендуется с диагностической целью. Наблюдение или диагностическая ТАБ с низкой вероятностью злокачественности (губчатые и частично кистозные) при размере 2 см и более

Образования

ТАБ

Неподозрительные узлы (солидные изо- или гиперэхогенные, ровные края, без преобладания («выше, чем шире»). Подозрительные узлы (гипоэхогенные, неровные края, микрокальцинаты («выше, чем шире»)

Рекомендуется ТАБ при размере 1,5 см и более. Рекомендуется ТАБ при размере 1 см и более

Категория

Заключение

I

Неинформативная пункция

II

Доброкачественное образование [коллоидные и аденоматозные узлы, хронический аутоиммунный тиреоидит (АИТ), подострый тиреоидит (ПТ)]

III

Атипия неопределенного значения (сложная для интерпретации пункция с подозрением на опухолевое поражение)

IV

Фолликулярная неоплазия или подозрение на фолликулярную неоплазию

V

Подозрение на злокачественную опухоль (подозрение на папиллярный рак, медуллярный рак, метастатическую карциному, лимфому)

VI

Злокачественная опухоль (папиллярный рак, низкодифференцированный, медуллярный рак, анапластический рак)

Критерии диагностики

Комментарии

1. Основные понятия

European Thyroid Imaging Reporting and Data System

Стандартизированная система описания протокола УЗИ ЩЖ

Bethesda Thyroid Classification, 2009, 2017

Стандартизированная система описания протокола цитологического исследования пунктатов ЩЖ

RECIST 1.1

Response Evaluation Criteria in Solid Tumors - критерии оценки ответа солидных опухолей на лечение, версия 1.1

2. Анамнез

Методы первичной диагностики узлового зоба

Дифференцированный РЩЖ выявляют чаще при обследовании

по поводу узлового зоба.

Рекомендованы:

- пальпация ЩЖ и регионарных лимфатических узлов;

- предварительная оценка голосовой функции;

- сбор анамнеза (исключение группы риска развития агрессивных форм РЩЖ). МРЩЖ:

- базальный кальцитонин;

- УЗИ;

- ТАБ (в том числе смыв на кальцитонин из пункционной иглы) (УУР - C, УДД - 5)

Косвенные признаки агрессивных форм рака ЩЖ

Признаки:

- уровень базального или стимулированного кальцитонина более 100 пг/мл;

- увеличенные регионарные лимфатические узлы;

- семейный или личный анамнез МРЩЖ, феохромоцитомы;

- облучение головы и шеи в анамнезе;

- дисфагия, дисфония;

- узловые образования ЩЖ, выявленные при позитронно-

эмиссионной томографии; - пациенты моложе 20 лет

(УУР - C. УДД - 5)

3. Клиническое обследование

Клиническая картина заболевания

Неспецифические симптомы:

- ощущение кома в горле;

- наличие объемного образования на шее;

- дискомфорт при глотании. Дифференцированный РЩЖ:

- не имеет специфической клинической картины;

- проявляет себя как узловой зоб. Анапластический РЩЖ:

- быстрорастущее опухолевидное образование на передней поверхности шеи;

- на поздних стадиях - нарушение дыхания и глотания, увеличение регионарных лимфатических узлов. МРЩЖ:

- нет специфической клинической картины;

- типично сочетание узлового зоба и в запущенных случаях дис-фагии и нарушений фонации. Исключение - МРЩЖ с наличием синдромальных проявлений МЭН, не связанных с патологией ЩЖ

Физикальное обследование

Следует обращать внимание:

- на изменение контуров шеи;

- наличие узлового образования в ЩЖ (подозрительны одиночные, плотные, фиксированные);

- увеличение регионарных лимфатических узлов (в ряде случаев асимметричное при отсутствии причин лимфаденопатии воспалительного генеза);

- изменение голоса, осиплость (УУР - C, УДД - 5).

Синдромальные проявления генетических синдромов, в состав которых входит МРЩЖ: - при синдроме МЭН типа 2А: амилоидная лихенификация кожи; при болезни Гиршпрунга - обстипация, кишечная непроходимость;

- при синдроме МЭН типа 2В: марфаноподобная внешность, гипермобильность суставов; множественные ганглионевриномы конъюнктивы, слизистых оболочек языка, полости рта; деформация стоп, грудной клетки и т.д.;

- симптомы гиперкортицизма, связанные с эктопической продукцией адренокортикотропного гормона (АКТГ), и симптомы эндокринозависимой диареи (УУР - C, УДД - 5)

4. Рекомендуемые рутинные исследования

Лабораторные

Определение базальной концентрации кальцито-нина в крови

Рекомендуется:

- исключить МРЩЖ с узловым образованием в ЩЖ, феохро-моцитомой или другими синдромальными или физикальными признаками синдрома МЭН 2-го типа (УУР - B, УДД - 2);

- кальцитонин оценивать с учетом гендерных, возрастных и методологических различий, определяющих верхнюю границу нормы;

- определить верхнюю границу уровня базального кальцитонина (до 5 пг/мл у женщин и до 12 нг/мл у мужчин);

- при высоком нормальном уровне кальцитонина (менее 100 пг/ мл) и/или неопределенных результатах ТАБ определить наличие значимо высокой концентрации кальцитонина в смыве из пункционной иглы (УУР - B, УДД - 3). Не рекомендуется:

- цитологическое подтверждение диагноза при наличии узлового зоба с повышением уровня базального кальцитонина более 100 пг/мл, так как указанный уровень кальцитонина является высокоспецифичным признаком МРЩЖ (УУР - B, УДД - 2)

Уровень тиреотропного гормона (ТТГ)

Оценка гормонального статуса:

- при обнаружении узлового образования 1 см и более

(УУР - B, УДД - 3); - при снижении ТТГ определить уровни свободного тироксина

(Т4) и свободного (далее - св.) трийодтиронина (Т3); - при повышении ТТГ - уровня св.Т4

Уровень тиреоглобулина (ТГ)

Не рекомендуется:

- дооперационное исследование в крови у первичных пациентов с узловыми образованиями (УУР - B, УДД - 3)

Критерии диагностики

Комментарии

Генетическое исследование для определения гер-минальной мутации RET

Рекомендуется:

- всем пациентам с диагнозом МРЩЖ, или семейным анамнезом МРЩЖ, или синдрома МЭН 2-го типа в целях определения прогноза заболевания;

- при обнаружении мутации RET обсуждается вопрос о профилактической тиреоидэктомии и интраоперационной ревизии околощитовидных желез (ОЩЖ) (УУР - B, УДД - 3)

Инструментальные

УЗИ ЩЖ и лимфатических узлов

Показания к УЗИ:

- пальпируемое образование на шее (в том числе в проекции ЩЖ);

- увеличенные шейные лимфатические узлы;

- семейный анамнез МРЩЖ;

- облучение головы и шеи в анамнезе;

- паралич голосовой складки;

- узловые образования ЩЖ, случайно выявленные при позитронно-эмиссионной томографии, компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ);

- операции на ЩЖ в анамнезе (в том числе при РЩЖ);

- изменение уровня ТТГ. Роль УЗИ при РЩЖ:

- уточнение показаний к ТАБ;

- навигация при ее выполнении;

- оценка местной распространенности процесса и состояния лимфатических узлов;

- оценка объема оперативного вмешательства (УУР - C, УДД - 5). Подозрительные ультразвуковые (УЗ) признаки (оцениваются только в солидных узлах или в солидных участках узлов):

- гипоэхогенная солидная структура;

- неровный, нечеткий или полициклический контур;

- точечные гиперэхогенные включения (микрокальцинаты);

- преобладание передне-заднего размера узла над шириной («выше, чем шире»). Специфичные признаки метастатического поражения лимфатического узла:

- микрокальцинаты;

- кистозный компонент;

- периферическая васкуляризация;

- сходство ткани лимфатического узла с тканью ЩЖ. Менее специфичные признаки метастатического поражения лимфатического узла:

- увеличение размеров;

- закругленность контуров;

- отсутствие ворот.

УЗ-оценка вероятности злокачественности опухоли ЩЖ и показания к ТАБ:

- European Thyroid Imaging Reporting and Data System (УУР - B, УДД - 3).

Подозрительные УЗ-признаки в узловом образовании ЩЖ:

- УЗ-оценка подвижности голосовых складок в целях исключения инвазии опухоли в гортань и/или пареза голосовой складки вследствие вовлечения в процесс возвратного гортанного нерва (зависит от анатомического строения гортани) (УУР - С, УДД - 5)

Видеоларингоскопия

При РЩЖ или подозрении рекомендуется:

- на дооперационном этапе объективная оценка подвижности голосовых связок (УУР - С, УДД - 5)

ТАБ

Рекомендуется:

- дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных поражений ЩЖ и лимфатических узлов (УУР - C, УДД - 4). ТАБ проводится:

- под УЗ-контролем в целях повышения диагностической точности исследования (УУР - В, УДД - 2). Показания к ТАБ:

- узловые образования ЩЖ не менее 1 см в диаметре;

- узловые образования менее 1 см, если пациент относится к группе риска агрессивных форм РЩЖ при наличии следующих факторов:

♢ концентрация базального или стимулированного кальцито-

нина более 100 пг/мл; ♢ увеличенные регионарные лимфатические узлы; ♢ облучение головы и шеи в анамнезе; ♢ семейный анамнез РЩЖ; ♢ паралич голосовой складки;

♢ узловые образования ЩЖ, выявленные при позитронно-эмиссионной томографии;

♢ пациенты моложе 20 лет;

♢ изменение УЗ-структуры доброкачественных узлов ЩЖ в процессе динамического наблюдения. ТАБ (повторно):

- получение доброкачественного цитологического заключения из узла с явными подозрительными УЗ-признаками (УУР - С, УДД - 5). Прицельная ТАБ лимфатических узлов всем пациентам с РЩЖ:

- измененные регионарные лимфатические узлы в целях морфологической верификации с проведением цитологического исследования биопсийного материала (УУР - C, УДД - 5)

Цитологическое исследование

Международная цитологическая классификация пунктатов

из узловых образований ЩЖ, шесть категорий (Bethesda Thyroid

Classification, 2009, 2017):

- I категория - неинформативная пункция; - II категория - доброкачественное образование; - III категория - атипия неопределенного значения; - IV категория - фолликулярная неоплазия или подозрение на фолликулярную неоплазию;

- V категория - подозрение на злокачественную опухоль; - VI категория - злокачественная опухоль. Рекомендуется: - данные цитологического исследования соотнести с уровнем

базального кальцитонина и при необходимости с результатами

генетического исследования на наличие мутаций RET в целях

повышения диагностической точности

(УУР - С, УДД - 5)

КТ мягких тканей шеи и органов грудной клетки с контрастированием

Рекомендуется, если имеются:

- неподвижная опухоль;

- симптомы экстратиреоидного распространения; - размер опухоли Т3-Т4;

- подозрение на экстратиреоидное распространение; - измененные регионарные лимфатические узлы по данным УЗИ (УУР - С, УДД - 5)

МРТ и позитронно-эмис-сионная томография

Рекомендуется:

- диагностика метастазов по индивидуальным показаниям. При шейно-грудной локализации метастатического процесса МРТ и позитронно-эмиссионная томография уступают УЗИ + ТАБ + КТ

Предоперационная КТ мягких тканей шеи и органов грудной клетки и трехфазная КТ печени с контрастным усилением или МРТ с контрастным усилением

Рекомендуется:

- всем пациентам с МРЩЖ при наличии регионарных метастазов в лимфатических узлах (N1) или при сывороточном уровне кальцитонина более 400 пг/мл в целях исключения отдаленных метастазов (УУР - С, УДД - 5)

Обследование на обнаружение феохромоцитомы

Оперативное лечение по поводу МРЩЖ и анестезиологическое пособие при недиагностированной феохромоцитоме ассоциировано с крайне высоким риском фатальных событий. Для исключения феохромоцитомы необходимы:

- отрицательный тест на наличие мутации RET;

- нормальный уровень свободных метанефринов в плазме крови или фракционированных метанефринов в суточной моче;

- отсутствие патологических изменений надпочечников по данным КТ или МРТ (УУР - С, УДД - 5)

5. Дополнительные диагностические исследования

Молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене BRAF и иных мутаций (RAS, RET/PTC, PAX8/ PPAR-y, TERT и т.д.)

Рекомендуется:

- для дифференциальной диагностики опухолей ЩЖ в рамках цитологического заключения III, IV и V группы по Bethesda Thyroid Classification (2009, 2017) (УУР - B, УДД - 3)

Основные группы стратификации риска пациентов

Результаты лечения

Биохимическая ремиссия

• Отрицательные данные УЗИ, сцинтиграфии всего тела, КТ.

• Концентрация нестимулированного ТГ менее 0,2 нг/мл.

• Концентрация стимулированного ТГ менее 1 нг/мл

Биохимический рецидив

• Отрицательные данные УЗИ, сцинтиграфии всего тела, КТ.

• Концентрация нестимулированного ТГ более 1 нг/мл.

• Концентрация стимулированного ТГ более 10 нг/мл.

• Вираж антител (АТ) к ТГ

Неопределенный опухолевый статус

• Отрицательные или неспецифические данные УЗИ, сцинтиграфии всего тела, КТ.

• Концентрация ТГ без стимуляции - более 0,2, но менее 1 нг/мл.

• Концентрация ТГ после стимуляции составляет более 1, но менее 10 нг/мл.

• Титр АТ к ТГ стабильный или снижается

Структурный рецидив

• Структурные или функциональные признаки опухоли при любой концентрации ТГ и/или АТ к ТГ

Риск

Признаки

Низкий

• Солитарная или первично-множественная опухоль T1 (менее 2 см) N0M0 без признаков экстратиреоидного распространения, без сосудистой инвазии

Промежуточный

• Солитарный или первично-множественный T2-Т3N0-N1M0

Высокий

• T4N1M0 или любые TN при M1

Мероприятия

Рекомендации

Коллоидный зоб, в разной степени пролиферирующий

ТТГ и УЗИ ЩЖ

Динамическое наблюдение - 1-2 раза в год

Дифференцированный РЩЖ

Послеоперационное определение ТГ и АТ к ТГ

ТГ:

- определение методом чувствительного иммунорадиометри-ческого анализа;

- не ранее чем через 3 мес после последнего лечебного этапа;

- динамическое определение ТГ не реже 6-12 мес в группах высокого риска, структурного рецидива, биохимического рецидива, неопределенного опухолевого статуса. ТГ и АТ к ТГ:

- на фоне терапии левотироксином натрия рекомендуется

всем пациентам каждые 6-12 мес

(УУР - Б, УДД - 3); - в группе биохимической ремиссии на фоне терапии левоти-

роксином натрия интервал определения - до 12-24 мес

(УУР - С, УДД - 5).

Повторное определение стимулированного ТГ:

- рекомендуется: в группах пациентов высокого риска, структурного рецидива, биохимического или неопределенного статуса рецидива, при снижении концентрации ТГ, спонтанном или последовавшем за проведенным лечением (контроль за терапевтическим эффектом);

- не рекомендуется в группах низкого риска и биохимической ремиссии ввиду низкой диагностической эффективности (УУР - С, УДД - 5)

Послеоперационное УЗИ

Рекомендуется:

- после оперативного лечения УЗИ шеи через 6-12 мес в зависимости от группы риска и динамики концентрации ТГ в целях выявления структурного рецидива;

- при выявлении при УЗИ подозрительных лимфатических узлов размером более 0,8-1,0 см - прицельная ТАБ с определением ТГ в смыве из иглы в целях морфологической или биохимической верификации рецидива заболевания (УУР - С, УДД - 5)

Сцинтиграфия костей всего тела

Рекомендуется:

- через 6-12 мес после радиойодтерапии у пациентов групп высокого и промежуточного риска без достижения биохимической ремиссии и с персистенцией заболевания в целях оценки прогрессисирования заболевания (УУР - С, УДД - 5). Не рекомендуется:

- у пациентов с биохимической ремиссией после радиойодте-рапии ввиду низкой диагностической ценности (УУР - С, УДД - 4)

КТ мягких тканей шеи и органов грудной клетки

Рекомендуется:

- при сомнениях в адекватной оценке распространенности заболевания при УЗИ, подозрении на прорастание в трахею, гортань, глотку, пищевод, выявлении метастазов в легких и лимфатических узлах средостения у пациентов группы высокого риска с повышенной концентрацией ТГ (как правило, более 10 нг/мл) или с виражом аТ к ТГ независимо от результатов сцинтиграфии всего тела в целях адекватной оценки распространенности заболевания (УУР - С, УДД - 5)

МРТ головного мозга, скелета, брюшной полости

Рекомендуется:

- пациентам группы высокого риска с повышенной концентрацией ТГ (как правило, более 10 нг/мл) при отсутствии метастазов в легких, лимфатических узлах шеи и средостения или наличии характерных симптомов метастатического поражения органов вышеуказанных локализаций в целях адекватной оценки распространенности заболевания и выявления структурного рецидива (УУР - С, УДД - 5)

Позитронно-эмиссионная томография всего тела

Рекомендуется:

- пациентам группы высокого риска при высокой концентрации ТГ (более 10 нг/мл) и отрицательных данных сцинтигра-фии всего тела в целях исключения структурного прогресси-рования болезни, начального стадирования при низкодиф-ференцированном или широкоинвазивном фолликулярном РЩЖ или для оценки результатов лечения при радиойодре-зистентных формах высокодифференцированного РЩЖ (УУР - С, УДД - 5)

МРЩЖ

Кальцитонин и раковый эмбриональный антиген

Рекомендуется:

- через 2-3 мес, далее 1 раз в 6-12 мес. Критерий ремиссии: базальный уровень кальцитонина менее 10 пг/мл, риск пер-систенции МРЩЖ расценивается как минимальный (УУР - С, УДД - 4)

УЗИ шеи

Рекомендуется:

- пациентам с отсутствием послеоперационной биохимической ремиссии и уровнем кальцитонина менее 150 пг/мл в целях выявления структурного рецидива (УУР - С, УДД - 5)

УЗИ шеи, КТ органов грудной клетки с контрастированием, МРТ печени с контрастным усилением или позитронно-эмиссионная томография всего тела

Рекомендуется:

- при послеоперационном уровне кальцитонина более 150 пг/м выполнение УЗИ шеи, КТ органов грудной клетки с контрастированием, МРТ печени с контрастным усилением или позитронно-эмиссионной томографии всего тела в целях выявления структурного прогрессирования заболевания (УУР - С, УДД - 5)

Виды лечения

Комментарии

Хирургическое лечение

Коллоидный зоб, в разной степени пролиферирующий. Рекомендуется:

- при явных признаках сдавления органов шеи;

- явном косметическом дефекте (по желанию пациента). Высокодифференцированный РЩЖ. Рекомендуется:

- при IV-VI категории цитологического заключения по классификации Bethesda Thyroid Classification (2009);

- тиреоидэктомия с максимальной хирургической абляцией опухолевой ткани при опухоли размером более 4 см или при опухоли с выраженной экстратиреоидной инвазией (клинически T4), клинически выраженными метастазами (сN1) или отдаленными метастазами (M1) (УУР - С, УДД - 5);

- как тиреоидэктомия, так и гемитиреоидэктомия при опухоли размером от 1 до 4 см без экстратиреоидной инвазии (определяемой клинически или по данным УЗИ) и/или метастатических лимфатических узлов (cN0);

- гемитиреоидэктомия с папиллярным РЩЖ группы низкого риска (без семейного анамнеза РЩЖ и облучения головы и шеи) (УУР - В, УДД - 2). Высокодифференцированный РЩЖ и беременность:

- прерывание беременности не рекомендуется;

- сроки хирургического лечения определяются индивидуально, может быть отложено до послеродового периода;

- при диагностированном цитологически на ранних сроках беременности - динамическое УЗИ 1 раз в мес;

- при прогрессирующем увеличении опухоли или появлении измененных регионарных лимфатических узлов - оперативное лечение во II триместре беременности на сроке до 24-й недели (УУР - С, УДД - 5). Анапластический рак:

- в случае операбельности - радикальная тиреоидэктомия с избирательной резекцией всех пораженных локальных или регионарных структур и лимфатических узлов (УУР - С, УДД - 4). МРЩЖ. Рекомендуется:

- при отсутствии данных о регионарном или отдаленном метастазировании - тиреоидэктомия с удалением пара-трахеальной клетчатки VI уровня;

- в случае постановки диагноза МРЩЖ после гемитиреоид-эктомии повторная операция - тотальная тиреоидэкто-мия с удалением центральной клетчатки шеи (VI уровня). Не рекомендуется:

- агрессивное хирургическое вмешательство при наличии отдаленных метастазов, но может проводиться в целях предотвращения или ликвидации компрессионного и болевого синдрома. (УУР - С, УДД - 5)

Хирургическое вмешательство на лимфатических узлах шеи

ссылка

Радиойодтерапия

Дифференцированный РЩЖ. Рекомендуется:

- отменить левотироксин натрия за 4 нед до процедуры;

- применение тиротропина альфа для подготовки к радио-йодтерапии;

- больным группы промежуточного и высокого риска; - планирование беременности женщинами, получившими

лечение спустя 6-12 мес после радиойодтерапии

(УУР - С, УДД - 5). Не рекомендуется: - в группе низкого риска

(УУР - B, УДД - 3)

Терапия левотироксином натрия

Дифференцированный РЩЖ.

Заместительная терапия левотироксином натрия направлена на коррекцию послеоперационного гипотиреоза, супрессивная - на подавление ТТГ-зависимого роста остаточных опухолевых клеток.

Целевые диапазоны уровня ТТГ в различных режимах:

- cупрессивная терапия: ТТГ менее 0,1 мЕД/л, уровень св. Т4 не превышает верхнюю границу нормы;

- мягкая супрессия: ТТГ - 0,1-0,5 мЕД/л;

- заместительная терапия: ТТГ - 0,5-2,0 мЕД/л. Супрессивная терапия рекомендуется:

- в группах пациентов промежуточного риска, биохимического рецидива и неопределенного опухолевого статуса;

- в группе пациентов высокого риска и структурного рецидива, кроме пациентов с фибрилляцией предсердий, которым проводится мягкая супрессия (УУР - С, УДД - 5). Коллоидный, в разной степени пролиферирующий. Супрессивная терапия не рекомендуется:

- признана нецелесообразной. Заместительная терапия:

- в группе пациентов низкого риска и биохимической ремиссии при планировании беременности после оперативного вмешательства на ЩЖ - поддержание стойкого эутиреоза левотироксином натрия (около 2 мкг/кг массы тела) с целевым показателем ТТГ 0,1-2,5 мЕД/л (УУР - С, УДД - 5)

Виды лечения

Комментарии

МРЩЖ. Рекомендуется:

- заместительная (не супрессивная) терапия левотирокси-ном натрия с целевым уровнем ТТГ от 0,5 до 2,5 мЕД/л после тиреоидэктомии (УУР - С, УДД - 5)

Таргетная терапия Бисфосфонаты Дистанционная лучевая терапия

ссылка